国际骨质疏松日：抗骨松怎样用药

王树平

10月20日是一年一度的国际骨质疏松日。骨质疏松症是一种世界范围的、日趋严重的常见病和多发病，是一种系统性骨病，其特征是骨量下降和骨的微细结构破坏，表现为骨的脆性增加，骨强度下降导致骨折危险性升高。骨质疏松症是一种多因素所致的慢性疾病。在骨折发生之前，通常无特殊临床表现。该病女性多于男性，常见于绝经后的妇女和老年人。由于民众对骨质疏松症的认识不足、重视不够，大多自购药品治疗，治疗效果都不尽如人意。骨质疏松导致的腰背痛、骨折已成为对老年人的严重威胁。因此，抗骨质疏松该怎样用药的相关咨询也越来越多。

用药因人而异

预防和治疗骨质疏松的药物有很多种，主要分为两大类：一大类是基础用药，主要是促进钙吸收，增加骨密度，包括钙剂和维生素D。另一大类是治疗药物，主要包括以下三类药物：

1.抑制骨吸收药物：包括双磷酸盐、降钙素、雌激素及雌激素受体调节剂（SERM ）。

2.促进骨形成药物：包括氟化物、甲状旁腺激素（PTH ）。

3.双重作用（即抑制骨吸收又促进骨形成）类药物：如雷尼酸锶。

临床上，须根据患者个人情况，合理选择药物，实行个体化治疗。

选择骨质疏松的药物治疗可以从以下两方面去考虑：首先，从药物这方面要考虑这个药物是否适合所要治疗的患者，要从药物的适应证、药物的副作用以及禁忌证方面去考虑。其次，从患者的角度来考虑，如患者的年龄、性别、女性绝经时间、骨质疏松的程度以及合并有原发病或者有没有一些并发症等。切忌不能盲目用药，或者跟着“广告”走。

基础用药

治任何疾病的药物，都需遵循一定的规则，对于抗骨质疏松的药物治疗也有临床诊疗指南，我们可以根据这个指南去初步选择治疗药物，包括基础措施和药物治疗。在基础措施中，有加强饮食、注重运动、避免不良生活习惯、防止跌倒等。如何与药物合理搭配才能达到更好的疗效，是临床治疗的一种艺术。

钙剂——减缓骨丢失 适量增加钙摄入，可减缓骨的丢失、改善骨矿化（指钙、磷等无机盐沉积到类骨质中形成正常骨质的过程）。我国营养学会推荐成人每日摄入800毫克钙，这是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足，可选用钙剂补充。绝经后妇女和老年人，每日钙摄入推荐量为1000毫克，但是我国老年人平均每日从饮食中获取钙仅约400毫克，因此还应补充500～600毫克，相当于2袋牛奶提供的钙量。

维生素D——有利钙吸收 维生素D缺乏时可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或者加重骨质疏松。适量维生素D有利于钙在胃肠道内吸收。而且，维生素D还能增加老年人肌肉力量和平衡能力，从而降低跌倒的危险、降低骨折的风险。成人每日摄入维生素D应大于200单位，年轻人因为经常晒太阳，做运动，所以不一定要补充。老年人因缺乏日照、摄入和吸收障碍，常有维生素D缺乏，故推荐剂量为每日400～800单位。使用期间应定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。

吸收和促进骨质形成药

如果患者已有骨质疏松，或者已有骨量减少并伴有骨质疏松症的危险因素，或者已经发生过脆性骨折，则只补充钙和维生素D就显然不够了，应该开始服用抗骨质疏松药物，包括抗骨吸收药物和促进骨形成的药物等。

双磷酸盐类——降低骨折风险 可以有效抑制破骨细胞活性、降低骨转化。研究表明：阿仑磷酸盐可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低这些部位发生骨折的风险。但有极少数病人服用后发生药物反流或食道溃疡，因此，有食管炎、活动性溃疡，以及长期卧床的患者慎用，肾功能不全者禁用。

降钙素类——缓解骨痛 可抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞的数量，降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。此类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛有明显效果，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。包括喷鼻剂和注射剂两种，使用时无明显禁忌，偶有过敏现象。

选择性雌激素受体调节剂——适用于女性绝经后骨松患者 雷洛昔芬是这类药物的代表，只用于女性患者，能有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，故不增加乳腺癌和子宫内膜癌的风险。少数患者服药期间会出现潮热等更年期症状，并有轻度增加静脉栓塞的危险，因此潮热症状明显的围绝经期妇女、有静脉栓塞病史，以及有血栓倾向者禁用。

雌激素类——适用于更年期女性骨松患者 只适用于女性患者，能抑制骨转换、阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素能降低骨质疏松症患者发生骨折的危险，尤其适用于有更年期症状的女性患者。有雌激素依赖性肿瘤的患者、血栓性疾病、不明原因的阴道出血、活动性肝病和结缔组织病患者禁止使用，患有子宫肌瘤、子宫内膜异位症等雌激素依赖性疾病的患者慎用。

促骨形成药——适用于老年骨松患者 主要有甲状旁腺激素，用于严重的老年骨质疏松症患者。该药小剂量使用时有促进骨形成的作用，能有效地增加骨密度、降低骨折发生的风险。但是，大剂量使用时反而会对骨不利。因此，使用剂量不宜过大，治疗时间不宜过长，一般不超过18个月。治疗严重骨质疏松时，可首先使用促进骨形成的药物，以后改用抑制骨吸收的药物。用药期间要注意监测血钙水平，防止高钙血症的发生。但是，此类药物目前市场上还比较少。

氟化钠——临床使用少 也具有一定的促进骨形成的作用，但同时会增加骨骼的脆度，容易引起骨折，临床很少使用。

联合用药

抗骨质疏松症治疗只用一种药“单打独斗”疗效很有限，必须强调“多兵种作战”。有时候可以通过联合一种以上的药物而达到更好的抗骨质疏松的疗效。但是临床联合用药必须规范。临床常用的联用方案有：

钙剂+维生素D：是老年性骨质疏松治疗的基本选择，药品价格便宜，可长期服用。

钙剂+维生素D+二磷酸盐，或钙剂+维生素D+降钙素：是骨质疏松治疗的最常用手段，3种药物联合，可充分发挥各自优势，并避免彼此不足。有一定经济承受能力的患者可选择这种组合。

雌激素+“1”：即雌激素+维生素D；雌激素+二磷酸盐或雌激素+降钙素，适用于绝经后骨质疏松患者。研究证明：在雌激素治疗的同时联合应用维生素D、二磷酸盐或降钙素，相比单纯应用雌激素治疗可获得更好的临床疗效，且雌激素有效剂量减小，不良反应发生率下降。

总之，抗骨质疏松用药不要随意自行购药治疗，一定要在医生或临床药师指导下规范用药。endprint