美国照护社会救助制度及对我国的启示

刘晓雪

(华东师范大学公共管理学院，上海 200062)

在我国老龄化日益严重的大背景下，老年人的生活质量已逐渐引起社会各界的广泛关注。有这样一些老年人，他们首先丧失了部分或全部生活自理能力，同时又因为个人或社会的原因，经济收入低下，生活贫困，我们称其为“双困老人”。他们是弱势群体中的弱势，是处在社会底层的最乏力、最无助的群体，是生活照护服务需求中的最迫切人群。我国又是个未富先老的国家，人口老龄化超前于现代化，失能老年人口的迅速增长始料未及，相应的长期照护服务制度还未完全建立，在资源有限和制度不健全的前提下，在做长期照护服务制度的顶层设计时，应该对这些面临双重困难的老年人优先提供救助服务。照护好“双困老人”，是长期照护服务的保障底线，也是政府和社会完善养老保障机制、破解养老困局的关键。本文将对美国的照护社会救助制度进行介绍和分析，梳理美国在照护社会救助标准的设定、救助服务的提供、救助制度的支出等方面的成功经验，以期对我国照护社会救助制度的建立提供启示。

一、美国长期照护服务简述

二战后，美国出现婴儿潮，最早一代婴儿潮已在2011年前后达到退休年龄。根据美国人口统计局的统计，2000年至2030年间，老年人数量将翻倍;至2050年，65岁以上人口比例将达到21．5%，85岁以上人口将达到4．5%［1］(见图1)。老年人一旦超过65岁，身体机能很快下降。2004年，65岁以上有19%的人有一定程度的慢性物理损伤，而85岁以上人口中，日常生活活动(如吃饭、洗澡、穿衣等)需要照护的比例达到55%［2］。失能人口数量的急剧增加，对长期照护服务的需求增加，再加上家庭规模的缩小、妇女社会活动参与率的提高，导致非正式照护服务的供给减少，美国长期照护服务制度面临巨大压力，给政府预算和国家经济带来严峻挑战。

图1 美国65岁以上老年人口占总人口的比例(2000－2060)

长期照护服务的支出是非常巨大的，美国国会办公室的数据显示，2004年长期照护的支出约为1350亿美元，平均每位失能老人1．5万美元。这些资金来自于两个方面，一方面是个人资源，包括现金支出和购买的私营长期照护保险;另一方面是政府公共计划的开支，主要是Medicare(医疗保险)和Medicaid(医疗补助)两大计划［3］。在美国，大多数失能老年人还是依靠家庭成员或亲友来获得长期照护服务的，如果将非正式照护的经济价值考虑在内的话，那么个人资源将是长期照护资金的主要来源;如果不计算非正式照护的经济价值，那么长期照护的大部分开支来自于Medicare和Medicaid两大计划［4］(见图 2)。

图2 美国老年人长期照护支出的分布(2004年)

二、美国照护社会救助的救助标准

美国并没有独立的照护社会救助制度，主要渗透于Medicaid制度中［5］。Medicaid主要为低收入者或“支出性贫困”的失能老年人提供救助，它既是一个收入审查的项目，对申请者的收入和财产有严格的限制标准，又需要对申请者的失能状况进行评估。在国家制定总体方针的基础上，各州自行确定一个“贫困线”，具体的失能等级各州也有自己的标准。低收入且失能的老年人会很快得到救助，有些财产富足但因巨额医疗开支而用光所有积蓄的人最终也有可能获得Medicaid提供的照护社会救助。

(一)收入标准

在大多数州，获得社会安全补助金(SSI，Supplemental Security Income)的老年人可以自动成为Medicaid的救助对象。2004年，SSI的申请条件是每人每月的可计算收入不超过564美元，一对夫妇每月收入不超过846美元。对于收入超过SSI补助线的失能老年人，如果其收入不高于联邦贫困线(2004年的标准是每人每年收入不超过9310美元，一对夫妇每年不超过12490美元)，也有可能获得Medicaid提供的照护社会救助。各州自行制定的Medicaid贫困线标准，不能超过联邦贫困线的100%，如佛罗里达州的标准是不超过联邦贫困线的90%。除了上述Medicaid的一般收入资格条件外，还有两种特殊情况可以申请照护社会救助。

一种是“医疗贫困”，即一些老年人用于医疗支出后的剩余收入低于一定的标准(依旧由各州来定)，也可以被纳入到Medicaid中来。一旦享受了Medicaid提供的照护社会救助，除了留有一小部分生活津贴外，他们的所有收入都必须用于医疗支出。这一小部分生活津贴的标准各州差异很大，有的州接受护理院提供的照护服务只需要每月30美元，而有的州接受社区照护服务需要SSI收入标准的3倍。2002年，美国有35个州采用了“医疗贫困”标准。

第二种情况是一些老年人的收入超过了州级贫困线，但不超过联邦贫困线的300%，也有可能享受Medicaid提供的照护社会救助，又被称为“300%标准”。这一标准只适用于接受长期照护服务的老年人，而且其失能等级符合Medicaid保障项目的入院标准。与“医疗贫困”标准类似，申请者一旦享受“300%标准”的照护救助，除了留有上述一小部分生活津贴外，他们的剩余收入也必须全部用于支付照护服务费用。在“300%标准”下，各州制定了Medicaid申请者收入的最高标准，即不超过联邦SSI线的300%。不管人们的医疗支出是多少，总收入都不能超过州制定的最高标准，才能享受Medicaid提供的照护社会救助。然而，如果总收入超过州定的最高标准，可以将超过的部分购买特定的信托基金，以此减少可计算收入以满足Medicaid的申请条件。联邦政府规定，这种特定的信托基金就是所谓的Miller Trusts，它必须用于支付受益人的照护服务费用。如果受益人死亡，Medicaid项目有权用剩余的基金支付照护受益人过程中所发生的费用，如Medicaid项目的资金一部分来源于联邦政府的供款，当受益人死亡，信托基金就可以偿还联邦政府承担的那部分费用。

(二)资产标准

在联邦法律规定的基础上，各州同样对申请Medicaid的人们所持有的可计算资产进行了限制。除了房屋和汽车之外的所有资产如现金、债券及股票等都被纳入可计算资产中，只有所有资产少到Medicaid规定的资产标准才能享受Medicaid提供的照护社会救助。大部分州设定的资产标准参照SSI的资产标准，即个人资产不高于2000美元，一对夫妇资产不超过3000美元。

另外，针对一方住在养老机构、一方仍留在社区接受照护的已婚夫妇，称其为机构照护配偶和社区照护配偶，他们在申请Medicaid时，联邦政府为其制定了特别的收入财产标准。立法规定机构照护配偶在申请Medicaid时，社区照护配偶的所有收入不计算在内，并且允许社区照护配偶从护理院配偶的收入中留出足够的收入作为最低生活补贴。在联邦政府的规定内，各州制定了这个最低生活补贴的标准。2004年，这一标准介于每月1515美元至2319美元之间。

社区照护配偶对夫妇共同的财产依然有保留的权利。当一方入住养老机构，留在社区的配偶允许保留的财产数额要么是夫妇共同财产的二分之一，要么是各州制定的标准，就高不就低。夫妇共同财产的二分之一不超过联邦政府规定的最高标准(2004年为92760美元)，同时联邦政府还要求各州制定一个最低标准(2004年为18552美元)，最低标准和最高标准每年随着通货膨胀而调整。如果社区照护配偶的收入低于州的最低标准，那么可以将机构照护配偶的部分财产转移分配给社区照护配偶，以达到州规定的最低标准。

三、美国照护社会救助服务的提供

美国照护社会救助提供的照护服务主要分为机构照护和基于家庭与社区的照护(HCBS)两类。机构照护主要包括护理之家(Nursing Facilities)或护理院(Nursing Homes)照护，基于家庭和社区的照护主要通过家庭、辅助式生活住宅(Assisted Living Facilities)、集体之家(Board－and－Care Homes)、集合式住宅(Congregate Housing)、成人日间照护中心(Adult Day Care)等提供。20世纪90年代，在官方和民间形成了“就地养老”的广泛共识，希望老人在家里或社区就能得到便利的健康护理和生活照顾，从此美国开始推行HCBS的老年人长期照护制度。

(一)护理院照护

护理院照护一般是为在医院度过急性护理期的老人提供专业的生活照护，同时它也为失能或无法独立生活的老人提供带有监护性质的照护服务。失能老人在护理院一般会居住很长时间，直至去世。因为机构照护的成本非常高，所以住在护理院的老人会很快用光他们的积蓄，大约有三分之二的护理院老人申请了Medicaid。在机构照护中，除了护理院(Nursing Homes)之外的其他照护机构提供的服务项目中，Medicaid不支付其中的食宿费用，所以在机构接受照护的Medicaid的大部分保障对象都是住在护理院中，而不选择其他机构。

近年来，在护理院接受照护社会救助的人数开始下降。原因之一是在护理院接受照护的老人的失能程度一般要高于在家庭或社区接受照护老人的失能程度。近些年公共卫生服务水平的提高、工伤事故率的下降等，使得严重失能的老人数量下降，因此护理院接受照护的人数也在下降。原因之二是在联邦政府的鼓励和引导下，接受家庭照护和辅助式生活照护的人数开始增加。

(二)辅助式生活照护

对于那些需要一定程度的帮助但又不需要在护理院接受集中医疗照护的老人，辅助式生活照护是个不错的选择。因为辅助式生活住宅的居住成本远低于护理院的居住成本，所以一些中等收入的老人们对其情有独钟。辅助式生活住宅的规模有大有小，最大的容纳人数能达到600－800人。辅助式生活住宅是经政府注册的非医疗中心，主要为失能老人提供生活及健康相关的服务，如提供24小时的应急监测、药品监管及发放、社交机会及日常生活活动的协助等。

与护理院照护相比，辅助式生活照护提供了很多类似的服务项目，但成本却远低于护理院，因此很多州的Medicaid计划都采用了辅助式生活照护模式。

(三)成人日间照护中心照护

大部分老年人的长期照护是由家庭提供的，但是有时家人因忙于工作而分身乏术，所以会选择成人日间照护中心。成人日间照护中心一般在周一到周五的白天开放，一方面家人可以在白天继续工作，晚上接老人回家共同生活;另一方面老人在中心里也可以获得较专业的照护服务，相对于住护理院可以节省不少费用。

鉴于成人日间照护中心是一种让老人在家里或社区接受长期照护最为便宜和可行的方式，因此它成为美国全方位照护计划(PACE，Program of All－Inclusive Care for the Elderly)服务提供的主要场所。

四、美国照护社会救助制度的支出

Medicaid为低收入失能老人的机构和社区照护服务提供支付(见图3)。2006年，Medicaid按服务项目支付的状况中，社区长期照护费用为Medicaid总支出的13%，机构长期照护费用为Medicaid总支出的20%，两者之和即照护社会救助费用为Medicaid总支出的33%。由于美国的Medicaid计划是在联邦政府的同一准则下，各州拥有很大的自由制定权利，因此各州需求者的需求和偏好、提供的服务类型、服务价格、待遇给付都存在很大的不同，导致各州的照护社会救助支出相差也很大。1992年以来，Medicaid用于长期照护的支出平均每年增长5%［2］。

图3 2006年美国Medicaid按服务项目支付状况

照护社会救助的支出取决于人们的失能和贫困状况。不管年龄大小，低收入群体的失能风险一般大于高收入群体，可见失能风险高的人也最需要获得救助。Medicaid不单单面向低收入群体，中等收入的人如果失去了资金来源也可能会获得照护社会救助。因为护理院的成本太高(2003年为每人每间房间66000美元)，很多开始不具备Medicaid资格的失能人员在住过护理院很长时间以后，无法再继续享受医疗保险(Medicare)待遇，而且积蓄也基本消耗殆尽，因此很快变得符合Medicaid的资格条件了。据美国国会办公室统计，2004年联邦和州政府Medicaid用于护理院服务的支出约为365亿美元，占照护社会救助总支出的77%，占护理院总支出的40%，为一半以上的护理院失能老人提供了照护社会救助。

Medicaid在家庭和社区服务中支付的项目有:家庭健康护理、个人护理服务以及HCBS豁免计划的支出。Medicaid用于HCBS服务的支出仅占照护社会救助总支出的23%，远低于护理院支出。在HCBS豁免计划(HCBS waiver programs)出台之前，失能老人在社区中接受的照护服务不能得到Medicaid的支付，这样就迫使很多失能程度比较高的老人只能选择成本比较高的护理院接受照护，增加了Medicaid的支付成本。为了扭转这种局面，减轻财政压力，社会保障法开始赋予各州HCBS照护社会救助的豁免权(Medicaid waiver)，取消对HCBS服务在获得政府照护社会救助上的限制，让有机构照护资格的老人同样有权选择参加HCBS照护服务并获得Medicaid的支付。在政府的同一准则下，各州政府也开始从各方面鼓励开展HCBS服务，并开始限制机构照护的开支和床位的增加，越来越多的失能老人选择HCBS形式的养老。

五、美国照护社会救助制度的经验借鉴

随着长期照护需求的急剧增加，美国原有的一些政策规定给照护社会救助制度带来了巨大的财政压力，如果任其发展下去，照护社会救助制度的长期财政稳定问题将受到威胁。为了实现照护社会救助制度的可持续，政府通过一系列措施设法改善Medicaid的支出结构。

(一)设定了更为严格的收入财产标准

虽然照护社会救助制度对申请者的收入财产进行了严格的限制，但也有一些收入财产(如房屋、汽车及某些特定的信托基金等)是受保护的或是不计入可计算收入财产的，因此人们会采取一些方式设法保留尽可能多的资产，这种现象在救助待遇给付相对慷慨的州会更加普遍一些，一定程度上增加了照护社会救助的支出。后来美国政府意识到，照护社会救助制度应是一个“兜底”计划，它保障的是社会的最底层弱势群体，因此设定了更为严格的收入财产标准，以加大中等收入人群申请救助的难度。

当人们意识到申请救助的难度加大了，就会通过储蓄或购买私营保险等方式为年老之后的失能风险及早作准备。当人们年老失能也不满足照护社会救助申请资格时，在原有的收入财产标准下，他们会想方设法“用光积蓄”以符合救助的申请资格，而在新的收入财产标准下，就会迫使人们要么寻求亲友的照护，要么努力寻找低成本的服务提供者，尽量选择质优价廉的照护服务以节省开支。

值得一提的是，通过限制照护社会救助的申请资格，长期照护的公共开支降低了，而社会上如护理院的慈善救助增加了，大大改善了长期照护的支出结构。

(二)推行短期护理和长期照护的整合计划

在按人头补助的前提下，为病人提供短期护理的服务机构，只会得到来自于Medicare或其他保险主体提供的与服务数量和质量无关的固定赔付，这样，服务机构只会去关心节省成本，而不会从提高照护服务质量角度去关心病人的长远康复问题。在资金有限的情况下，有些不在短期护理服务之列但却有利于病人康复的照护服务被认为是多余的服务。举例来说，对于一个中风的病人，在治疗前期就倾注更多的医疗资源，他的病情可能就不会复发或者延迟复发，虽然增加了急性护理期的费用，但是长远来说却会节省漫长康复期的费用，间接降低了照护社会救助的支出。可见，将短期护理和长期照护计划整合，由同一服务机构提供，有利于提高整个照护环节的效率，降低长期照护的需求。

最典型的整合计划是老年人的全方位照护计划(PACE)。PACE项目是通过一个由多学科成员组成的照护协作小组进行服务的，包括内科医师、护理实践医师(nurse practitioner)、注册护士、助理护士、健康助理、社会工作者、生理康复治疗师(physical therapist)、生活技能康复治疗师(occupational therapist)、语言康复治疗师(speech therapist)、药剂师、营养师、牧师、司机、护送队及其他后勤人员。照护协作小组共同评定参加项目老人的需要，制定个体照护计划，然后为他们提供全方位的医疗、护理、康复、情感支持和相关社会服务［6］。2004年，美国大约有32个PACE服务网点，为大约9000人提供从预防、急性护理到长期照护全方位的照护服务［2］。

(三)发展私营照护保险，让其成为照护社会救助的有利补充

私营照护保险存在保费不稳定、待遇不确定、管理成本高等一系列固有的缺点，使得人们更加依赖于公共照护计划，减少了对私营照护保险的需求，而增加了照护社会救助的支出。美国政府采取了一定的措施，努力降低这种“挤出效应”。

第一，规范私营照护保险市场，改变碎片化格局。一个标准化的保单条款，既便于人们理解，又能在保险公司之间形成有利的价格竞争机制。符合政府统一标准确定的福利待遇，既能增强消费者对长期照护保险的信心，又能防止保险公司的照护保险产品只吸引身体相对更为健康的人群。

第二，采取措施防范私营照护保险公司的破产风险。为此，联邦政府的人事管理办公室允诺，通过政府计划购买的私营照护保险，一旦遭遇保险中断，国家会继续为投保人的照护服务提供保障。每个州都会有一个生命与健康保险担保协会，为破产保险公司的投保人提供一定程度的照护保险的“兜底”保障。另外，国家也会要求保险公司的资质达到一个国家标准，提高其防范未来风险的能力。

随着国家政策的扶持，以及私营照护保险市场的逐渐成熟，人们对私营照护保险的需求会逐渐上升，从而降低对照护社会救助的依赖，减轻照护社会救助的压力。

六、对我国的启示

总结美国照护社会救助的经验，针对我国日益增长的长期照护需求和迫在眉睫的照护社会救助问题，应从以下几个方面建立和完善照护社会救助制度。

第一，尽快建立照护社会救助制度，颁布专门法律法规，从申请资格、需求评估、服务人员、服务质量、服务机构资质等方面设定统一的标准，以实现照护社会救助制度的规范化。

第二，结合我国大多数老年人不愿意离开自己家庭的社会现实，以及从节省照护成本的角度考虑，应坚持“居家照护和社区照护为主”的服务理念，实现“在地老化”或“原地终老”以提高照护社会救助效率，并满足老人的精神需求。

第三，借鉴美国的PACE模式，试行建立以家庭为基础、社区为依托、医院为支撑的照护服务体系，形成医院—社区—家庭照护的连续服务网络，为老年人提供融预防保健、急性治疗、生活照护、康复训练和健康情感教育于一体的连续性和综合性的服务，实现既能合理利用照护资源，节省照护成本、又能提高失能老人生活质量的双赢局面。

［1］美国人口统计局网站．www．census．gov．

［2］Congressional Budget Office．Financing Long－ Term Care for the Elderly［R］．The Congress of the United States，2004．

［3］李维洁．美国的长期护理保障简介［J］．国外医学卫生经济学分册，2003(4)．

［4］Richard W．Johnson，Joshua M．Wiener．A Profile of Frail Older Americans and Their Caregivers［R］．Urban Institute:Retireme，2006．

［5］辛怡，王学志．美国、日本长期护理救助制度及其对中国的借鉴［J］．南方论刊，2011(2)．

［6］刘薇，吴欣娟，曹晶．从美国的全方位养老服务项目看国内社区老年护理模式的发展［J］．中华现代护理杂志，2009(36)．