微创钻孔引流术与开颅手术治疗脑室内出血的对比研究

刘辉

[摘要] 目的 探讨脑室内出血应用微创脑室外引流及开颅脑室内血肿清除两种治疗方法的疗效差异。方法 应用历史对照（historical control trials，HCT）的统计学方法，分析2008年后应用微创钻孔治疗脑室内出血的21例病例与2008年前应用开颅血肿清除脑室血肿清除术的21例在病程、手术后并发症、预后方面的差异。 结果 微创钻孔治疗脑室内出血比开颅手术后的病死率低，微创组患者预后更佳且治疗时间短，方法简单易行。 结论 微创组与开颅组比较虽梗阻性脑积水的发生率无差异，但是微创组预后（ADL）更佳，病程更短，且微创治疗的方法简单，手术及时甚至在急诊就可以完成，是一项值得推广的技术。

[关键词] 微创钻孔；脑室外引流； 颅内出血

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）29-0118-02

A comparative study of minimally invasive drainage and craniotomy on intraventricular hemorrhage

LIU Hui

Department of Neurosurgery，Fushun City Central Hospital in Liaoning Province，Fushun 113006，China

[Abstract] Objective To investigate the difference of therapeutic effect between craniotomy hematoma evacuation and minimally invasive drainage. Methods Analyzed the effects of pathogenesis，postoperative complications，and prognosis of patients performed by minimally invasive drainage （after 2008） and craniotomy hematoma evacuation （before 2008）. Results Minimally invasive surgery had several advantages over craniotomy hematoma evacuation，lower fatality rate，less operative time，less hospitalization cost. Conclusion Though the incidence of obstructive hydrocephalus has no difference between minimally invasive drainage group and craniotomy group，the minimally invasive drainage group has better prognosis comparing with craniotomy group，and minimally invasive drainage provides a sefe and effective method for ventricle hematoma and shoud be widely used.

[Key words] Minimally invasive trepanation；Ventricular drainage；Intracerebral hemorrhage

脑出血可分为原发性脑出血（占脑出血的80%～85%）和继发性脑出血（15%～20%），原发性脑出血中50%以上由高血压引起，脑出血的高发病率、高致残率、高死亡率严重危害人们的健康，目前关于幕上非动脉瘤性脑出血的前瞻性RCTs已有近20篇，其中STICH的研究人数达到1033位，但在这些研究中没有一项针对脑室出血的治疗，而且脑室出血30 d死亡率为43%，为脑实质出血的4.5倍，因此对于脑室出血的病患选择一种操作简单、易推广、疗效好的治疗措施尤为重要，本文着重探讨脑室出血手术治疗中的开颅血肿清除术及维持脑室外引流、尿激酶溶解术两种治疗方法效果的比较。

1 资料与方法

1.1一般资料

本项研究选择2008年之前开颅脑室内血肿清除术（开颅组）及2008年后微创钻孔脑室外引流（微创组）病例，共42例（分组情况见表1）。纳入标准：①脑室出血的确诊依靠头部CT（脑实质≤30 mL，幕下≤20 mL伴有脑室出血的病例亦在纳入之列）。②脑室出血在24 h内入院。③头CT示脑室系统梗阻，脑室扩大。④按照GCS评分：重度（3～7分）、中度（8～12分）、轻度（13～15分）。微创组及开颅组的轻、中、重度各7例。排除标准：①年龄≥80岁；②脑室出血伴有脑实质出血的病例，脑实质出血需要外科治疗；③继发性脑室出血。

表1 两组一般资料比较

1.2手术方法

微创脑室外引流尿激酶溶解术穿刺点血肿发迹后2.0 cm（眉弓上方8.0 cm）距中线2.5 cm处，针尖方向指向两侧外耳道假象连线的中点，穿刺针长度成人为6.0 cm。针尖在穿透颅骨及硬脑膜后停止钻入，取下针芯，放入钝圆头针芯缓慢送至脑室，拔出圆头针芯后让陈旧血自行流出，无血流出时可缓慢抽吸，对于脑室铸型的患者可用5 mL注射器抽吸3～5 mL生理盐水经针体侧管用适当力度快速推注，缓慢回抽重复2～3次，并用尿激酶20 000 U稀释后注入，尿激酶注射可反复多次以利于血块溶解，拔针最长时间为7 d，如仍需穿孔可更换部位。开颅脑室血肿清除术：应用全身麻醉，皮质进入脑室清除脑室内血肿，术后可置脑室外引流管。endprint

1.3观察指标

观察及比较微创组和开颅组的病死率、ADL（日常生活能力）。

1.4统计学方法

结果应用SPSS软件分析比较两组χ2值，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

微创组共21例，其中死亡4例，死亡率为19.4%，开颅组共21例，其中死亡7例，死亡率为33.3%。两组死亡率比较，χ2=7.89，P<0.05。肺炎发生率微创组为47.6%，开颅组为85.7%，两组比较χ2=6.25，P<0.05。脑积水、泌尿系感染及颅内感染的发生率微创组与开颅组比较无明显差异。ADL评分比较：微创组神经功能恢复更佳，χ2=5.594，P<0.05。见表2。

表2 微创组、开颅组病死率及ADL评分比较

3讨论

脑出血是神经外科常见的严重危及患者生命和生活质量的疾病，脑出血死亡率高[1]，且预后与出血的部位、出血量、中线移位的程度、是否伴有脑室内出血及患者的一般状况（如年龄、平素身体健康情况）相关。脑室出血多是由于高血压脑出血、颅脑损伤、血管畸形、动脉瘤等原因造成，虽然发病率低，但是病死率极高，有报道脑室内出血的病死率高达60%～90%，根据脑室内出血的部位，可将脑室内出血分为原发性和继发性两种，原发性脑室出血是指出血点位于室管膜或脑室脉络丛下1.5 cm内，继发性脑室出血是指出血部位超过1.5 cm者，脑室出血可致急性梗阻性脑积水，病情可在短时间内进行性加重，按照两侧侧脑室、第三脑室及四脑室出血量及是否伴有脑室扩大Graeb等将脑室出血分级，总分12分，其中侧脑室的计分对于指导临床选择单侧或双侧外引流很有指导意义，如果单侧侧脑室计分为4分而另外一侧小于4分则选择4分行单侧脑室外引流，如果双侧侧脑室均为4分则选择双侧脑室外引流，临床上选择一种方便有效的质量方案对脑室出血治疗尤为关键。脑实质出血手术时机的选择目前仍存争议[2-5]，有些学者认为早期手术的患者再出血发生率高，但对于脑室出血笔者建议应超早期/早期手术治疗，而脑实质出血微创钻孔治疗应在出血后6 h进行，如果时间<6 h易选择显微手术治疗，这样止血更为充分，再出血几率降低。脑室出血在微创钻孔针进入硬膜后应选择钝头针芯缓慢进入脑室，以防止造成钻孔通道内血肿，如钻孔针进入脑室后仍无液体引出可缓慢抽吸，但是如果抽吸过猛可造成脉络丛损伤，再出血或脑室闭塞，穿刺成功后可注入尿激酶以利于血块溶解，脑室出血尿激酶[6]可注入10 000～20 000 U，一般注射三次后血块溶解较为理想，每次注入后夹闭6 h后开放，但是在闭管过程中注意患者生命体征及意识变化，如果病情加重不耐受闭管的患者要及时开放头部引流管，注射尿激酶可减少引流管堵塞的发生，减少脑室内出血患者的死亡率[7]，引流管应高于穿刺点5～10 cm[8]，防止过度引流。对于脑室外引流拔管时间建议7 d内进行，对于不耐受闭管且脑脊液检查不适宜V-P分流手术者建议选择其他部位再次钻孔引流或行腰大池引流，脑室外引流易发生脑室内积气，如无占位效应一般不需要特殊处理，为防止此类情况发生要注意引流管高度，防止过度引流，护士在更换引流袋或倒引流时应严格操作，防止气体进入脑室。脑室炎是脑室外引流最为严重的并发症，我院病例统计其发生率2.8%，脑室炎的患者体温一般在38.5℃以上，且持续发热，一般退热药及物理降温效果不明显，意识障碍往往加重，查体时颈强加重，如原来颈强两横指变为三横指，脑脊液培养是诊断脑室炎的金标准，对于预防脑室炎的发生建议以下几点：①严格遵守无菌操作原则。②提高患者免疫力，注意监测血清蛋白，保持内环境稳定。③对于疑似脑室炎患者及时化验脑脊液并行细菌培养。④由于脑室炎多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染，在药敏实验结果回报之前尽早使用抗生素。脑室微创钻孔引流术与开颅及神经内镜等手术比较是一种更容易掌握[9，10]、在急诊甚至CT室就能完成的操作技术，能更有效地及时治疗脑室出血造成的急性梗阻性脑积水。微创钻孔技术更易在基层医院开展，对于提高脑室出血患者的生存率，降低病死率起到重要的作用，脑室微创钻孔技术仍有待改进，我们也将比较软通道与硬通道脑室外引流治疗脑室出血的差别，希望对临床神经外科医师有所帮助。

[参考文献]

[1] 饶明利，林世和. 脑血管疾病[M]. 北京：人民卫生出版社，2007：158-167.

[2] Broderick JP，Tomsick T，Brott TG，et al. Enlargement of intracerebral hemorrhage and time course[J]. Stroke，2006， 27（10）：1783-1787.

[3] Kazui S，Yamamoto H，Naritomi，et al. Ultra-early evaluation of spontaneous intracerebral hemorrhage：Incidence and time course[J]. J Neursury，2007，72（2）：195-199.

[4] Palmer BF. Hyponatraemia in a neurosurgical patient： Syndrome of inappropriate antiddiuretic hormone secretion versus cerebral salt wasting[J]. Nephrol Dial Transplant，2010，15（2）：262-266.

[5] Andrews CO，Slavin KV，Brouh Y，et al. Postoperative hyponatremia in children：Pathophysiology，diagnosis and treatment[J]. Ann Fr Anesth Reanim，2004，23（1）：39-49.

[6] 张剑宇，赵崇智，孙世方，等. 早期应用尿激酶吸引术治疗高血压脑出血的临床实验研究[J]. 中华神经外科杂志，1991，7（1）：24.

[7] Yang CH，Li Q，Wu C，et al. Decompressive craniectomy or not：Intra-operative expriences in 41 patients with severe traumertic brain injury[J]. Chin J Traumatol，2012，15（3）：158-161.

[8] 郭申林，周解围. 高血压脑出血CT立体定向手术30例临床分析[J]. 中华神经外科杂志，1997，13（6）：361.

[9] 张银清，洪朝灿，张谋智，等. 经额软通道微创治疗46例重症基底节区脑出血疗效观察[J]. 中国医师杂志，2012， 14（4）：504-505.

[10] 李睿，田明君，陈晓，等. 颅内血肿微创术靶点选择的临床研究[J]. 中国医师杂志，2012，Z1：67-68.

（收稿日期：2014-03-31）endprint

1.3观察指标

观察及比较微创组和开颅组的病死率、ADL（日常生活能力）。

1.4统计学方法

结果应用SPSS软件分析比较两组χ2值，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

微创组共21例，其中死亡4例，死亡率为19.4%，开颅组共21例，其中死亡7例，死亡率为33.3%。两组死亡率比较，χ2=7.89，P<0.05。肺炎发生率微创组为47.6%，开颅组为85.7%，两组比较χ2=6.25，P<0.05。脑积水、泌尿系感染及颅内感染的发生率微创组与开颅组比较无明显差异。ADL评分比较：微创组神经功能恢复更佳，χ2=5.594，P<0.05。见表2。

表2 微创组、开颅组病死率及ADL评分比较

3讨论

脑出血是神经外科常见的严重危及患者生命和生活质量的疾病，脑出血死亡率高[1]，且预后与出血的部位、出血量、中线移位的程度、是否伴有脑室内出血及患者的一般状况（如年龄、平素身体健康情况）相关。脑室出血多是由于高血压脑出血、颅脑损伤、血管畸形、动脉瘤等原因造成，虽然发病率低，但是病死率极高，有报道脑室内出血的病死率高达60%～90%，根据脑室内出血的部位，可将脑室内出血分为原发性和继发性两种，原发性脑室出血是指出血点位于室管膜或脑室脉络丛下1.5 cm内，继发性脑室出血是指出血部位超过1.5 cm者，脑室出血可致急性梗阻性脑积水，病情可在短时间内进行性加重，按照两侧侧脑室、第三脑室及四脑室出血量及是否伴有脑室扩大Graeb等将脑室出血分级，总分12分，其中侧脑室的计分对于指导临床选择单侧或双侧外引流很有指导意义，如果单侧侧脑室计分为4分而另外一侧小于4分则选择4分行单侧脑室外引流，如果双侧侧脑室均为4分则选择双侧脑室外引流，临床上选择一种方便有效的质量方案对脑室出血治疗尤为关键。脑实质出血手术时机的选择目前仍存争议[2-5]，有些学者认为早期手术的患者再出血发生率高，但对于脑室出血笔者建议应超早期/早期手术治疗，而脑实质出血微创钻孔治疗应在出血后6 h进行，如果时间<6 h易选择显微手术治疗，这样止血更为充分，再出血几率降低。脑室出血在微创钻孔针进入硬膜后应选择钝头针芯缓慢进入脑室，以防止造成钻孔通道内血肿，如钻孔针进入脑室后仍无液体引出可缓慢抽吸，但是如果抽吸过猛可造成脉络丛损伤，再出血或脑室闭塞，穿刺成功后可注入尿激酶以利于血块溶解，脑室出血尿激酶[6]可注入10 000～20 000 U，一般注射三次后血块溶解较为理想，每次注入后夹闭6 h后开放，但是在闭管过程中注意患者生命体征及意识变化，如果病情加重不耐受闭管的患者要及时开放头部引流管，注射尿激酶可减少引流管堵塞的发生，减少脑室内出血患者的死亡率[7]，引流管应高于穿刺点5～10 cm[8]，防止过度引流。对于脑室外引流拔管时间建议7 d内进行，对于不耐受闭管且脑脊液检查不适宜V-P分流手术者建议选择其他部位再次钻孔引流或行腰大池引流，脑室外引流易发生脑室内积气，如无占位效应一般不需要特殊处理，为防止此类情况发生要注意引流管高度，防止过度引流，护士在更换引流袋或倒引流时应严格操作，防止气体进入脑室。脑室炎是脑室外引流最为严重的并发症，我院病例统计其发生率2.8%，脑室炎的患者体温一般在38.5℃以上，且持续发热，一般退热药及物理降温效果不明显，意识障碍往往加重，查体时颈强加重，如原来颈强两横指变为三横指，脑脊液培养是诊断脑室炎的金标准，对于预防脑室炎的发生建议以下几点：①严格遵守无菌操作原则。②提高患者免疫力，注意监测血清蛋白，保持内环境稳定。③对于疑似脑室炎患者及时化验脑脊液并行细菌培养。④由于脑室炎多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染，在药敏实验结果回报之前尽早使用抗生素。脑室微创钻孔引流术与开颅及神经内镜等手术比较是一种更容易掌握[9，10]、在急诊甚至CT室就能完成的操作技术，能更有效地及时治疗脑室出血造成的急性梗阻性脑积水。微创钻孔技术更易在基层医院开展，对于提高脑室出血患者的生存率，降低病死率起到重要的作用，脑室微创钻孔技术仍有待改进，我们也将比较软通道与硬通道脑室外引流治疗脑室出血的差别，希望对临床神经外科医师有所帮助。

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[1] 饶明利，林世和. 脑血管疾病[M]. 北京：人民卫生出版社，2007：158-167.

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[5] Andrews CO，Slavin KV，Brouh Y，et al. Postoperative hyponatremia in children：Pathophysiology，diagnosis and treatment[J]. Ann Fr Anesth Reanim，2004，23（1）：39-49.

[6] 张剑宇，赵崇智，孙世方，等. 早期应用尿激酶吸引术治疗高血压脑出血的临床实验研究[J]. 中华神经外科杂志，1991，7（1）：24.

[7] Yang CH，Li Q，Wu C，et al. Decompressive craniectomy or not：Intra-operative expriences in 41 patients with severe traumertic brain injury[J]. Chin J Traumatol，2012，15（3）：158-161.

[8] 郭申林，周解围. 高血压脑出血CT立体定向手术30例临床分析[J]. 中华神经外科杂志，1997，13（6）：361.

[9] 张银清，洪朝灿，张谋智，等. 经额软通道微创治疗46例重症基底节区脑出血疗效观察[J]. 中国医师杂志，2012， 14（4）：504-505.

[10] 李睿，田明君，陈晓，等. 颅内血肿微创术靶点选择的临床研究[J]. 中国医师杂志，2012，Z1：67-68.

（收稿日期：2014-03-31）endprint

1.3观察指标

观察及比较微创组和开颅组的病死率、ADL（日常生活能力）。

1.4统计学方法

结果应用SPSS软件分析比较两组χ2值，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

微创组共21例，其中死亡4例，死亡率为19.4%，开颅组共21例，其中死亡7例，死亡率为33.3%。两组死亡率比较，χ2=7.89，P<0.05。肺炎发生率微创组为47.6%，开颅组为85.7%，两组比较χ2=6.25，P<0.05。脑积水、泌尿系感染及颅内感染的发生率微创组与开颅组比较无明显差异。ADL评分比较：微创组神经功能恢复更佳，χ2=5.594，P<0.05。见表2。

表2 微创组、开颅组病死率及ADL评分比较

3讨论

脑出血是神经外科常见的严重危及患者生命和生活质量的疾病，脑出血死亡率高[1]，且预后与出血的部位、出血量、中线移位的程度、是否伴有脑室内出血及患者的一般状况（如年龄、平素身体健康情况）相关。脑室出血多是由于高血压脑出血、颅脑损伤、血管畸形、动脉瘤等原因造成，虽然发病率低，但是病死率极高，有报道脑室内出血的病死率高达60%～90%，根据脑室内出血的部位，可将脑室内出血分为原发性和继发性两种，原发性脑室出血是指出血点位于室管膜或脑室脉络丛下1.5 cm内，继发性脑室出血是指出血部位超过1.5 cm者，脑室出血可致急性梗阻性脑积水，病情可在短时间内进行性加重，按照两侧侧脑室、第三脑室及四脑室出血量及是否伴有脑室扩大Graeb等将脑室出血分级，总分12分，其中侧脑室的计分对于指导临床选择单侧或双侧外引流很有指导意义，如果单侧侧脑室计分为4分而另外一侧小于4分则选择4分行单侧脑室外引流，如果双侧侧脑室均为4分则选择双侧脑室外引流，临床上选择一种方便有效的质量方案对脑室出血治疗尤为关键。脑实质出血手术时机的选择目前仍存争议[2-5]，有些学者认为早期手术的患者再出血发生率高，但对于脑室出血笔者建议应超早期/早期手术治疗，而脑实质出血微创钻孔治疗应在出血后6 h进行，如果时间<6 h易选择显微手术治疗，这样止血更为充分，再出血几率降低。脑室出血在微创钻孔针进入硬膜后应选择钝头针芯缓慢进入脑室，以防止造成钻孔通道内血肿，如钻孔针进入脑室后仍无液体引出可缓慢抽吸，但是如果抽吸过猛可造成脉络丛损伤，再出血或脑室闭塞，穿刺成功后可注入尿激酶以利于血块溶解，脑室出血尿激酶[6]可注入10 000～20 000 U，一般注射三次后血块溶解较为理想，每次注入后夹闭6 h后开放，但是在闭管过程中注意患者生命体征及意识变化，如果病情加重不耐受闭管的患者要及时开放头部引流管，注射尿激酶可减少引流管堵塞的发生，减少脑室内出血患者的死亡率[7]，引流管应高于穿刺点5～10 cm[8]，防止过度引流。对于脑室外引流拔管时间建议7 d内进行，对于不耐受闭管且脑脊液检查不适宜V-P分流手术者建议选择其他部位再次钻孔引流或行腰大池引流，脑室外引流易发生脑室内积气，如无占位效应一般不需要特殊处理，为防止此类情况发生要注意引流管高度，防止过度引流，护士在更换引流袋或倒引流时应严格操作，防止气体进入脑室。脑室炎是脑室外引流最为严重的并发症，我院病例统计其发生率2.8%，脑室炎的患者体温一般在38.5℃以上，且持续发热，一般退热药及物理降温效果不明显，意识障碍往往加重，查体时颈强加重，如原来颈强两横指变为三横指，脑脊液培养是诊断脑室炎的金标准，对于预防脑室炎的发生建议以下几点：①严格遵守无菌操作原则。②提高患者免疫力，注意监测血清蛋白，保持内环境稳定。③对于疑似脑室炎患者及时化验脑脊液并行细菌培养。④由于脑室炎多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染，在药敏实验结果回报之前尽早使用抗生素。脑室微创钻孔引流术与开颅及神经内镜等手术比较是一种更容易掌握[9，10]、在急诊甚至CT室就能完成的操作技术，能更有效地及时治疗脑室出血造成的急性梗阻性脑积水。微创钻孔技术更易在基层医院开展，对于提高脑室出血患者的生存率，降低病死率起到重要的作用，脑室微创钻孔技术仍有待改进，我们也将比较软通道与硬通道脑室外引流治疗脑室出血的差别，希望对临床神经外科医师有所帮助。

[参考文献]

[1] 饶明利，林世和. 脑血管疾病[M]. 北京：人民卫生出版社，2007：158-167.

[2] Broderick JP，Tomsick T，Brott TG，et al. Enlargement of intracerebral hemorrhage and time course[J]. Stroke，2006， 27（10）：1783-1787.

[3] Kazui S，Yamamoto H，Naritomi，et al. Ultra-early evaluation of spontaneous intracerebral hemorrhage：Incidence and time course[J]. J Neursury，2007，72（2）：195-199.

[4] Palmer BF. Hyponatraemia in a neurosurgical patient： Syndrome of inappropriate antiddiuretic hormone secretion versus cerebral salt wasting[J]. Nephrol Dial Transplant，2010，15（2）：262-266.

[5] Andrews CO，Slavin KV，Brouh Y，et al. Postoperative hyponatremia in children：Pathophysiology，diagnosis and treatment[J]. Ann Fr Anesth Reanim，2004，23（1）：39-49.

[6] 张剑宇，赵崇智，孙世方，等. 早期应用尿激酶吸引术治疗高血压脑出血的临床实验研究[J]. 中华神经外科杂志，1991，7（1）：24.

[7] Yang CH，Li Q，Wu C，et al. Decompressive craniectomy or not：Intra-operative expriences in 41 patients with severe traumertic brain injury[J]. Chin J Traumatol，2012，15（3）：158-161.

[8] 郭申林，周解围. 高血压脑出血CT立体定向手术30例临床分析[J]. 中华神经外科杂志，1997，13（6）：361.

[9] 张银清，洪朝灿，张谋智，等. 经额软通道微创治疗46例重症基底节区脑出血疗效观察[J]. 中国医师杂志，2012， 14（4）：504-505.

[10] 李睿，田明君，陈晓，等. 颅内血肿微创术靶点选择的临床研究[J]. 中国医师杂志，2012，Z1：67-68.

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