床突旁动脉瘤的手术治疗(附21例报告)

王守森，赵清爽，林顺安，赵琳，张小军，王如密

床突旁动脉瘤起源于颈内动脉出海绵窦至发出后交通动脉的一段，约占颅内动脉瘤的5%，比其他部位更趋于多发[1-3]，女性多见，临床手术治疗较为棘手[2-5]。对于大型眼动脉段动脉瘤，特别是压迫前部视路者，血管内弹簧圈治疗对于保留视力是无益的，应慎重选择[6-7]。虽然血管内治疗的并发症较少，但复发率不低[2]，一些外科医生更愿意选择直接手术，如Fulkerson等[3]总结了神经外科与血管内治疗团队协作16年的经验，在134例157个眼动脉瘤中，共施行了126次开颅手术。本文回顾性分析了21例床突旁动脉瘤直接手术的经验及教训，并对其手术处理策略进行了探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2007年1月－2013年1月在南京军区福州总医院经直接手术处理的床突旁动脉瘤患者共21例，其中男8例，女13例，年龄29～72岁，中位年龄47岁。手术前Hunt-Hess分级0级5例，Ⅰ级8例，Ⅱ级3例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例。14例行CT血管造影(CTA)，8例行数字减影血管造影(DSA)。

手术动脉瘤的分类：21个床突旁动脉瘤均属于囊状动脉瘤，其中14个起源于左侧颈内动脉，7个起源于右侧颈内动脉。按照动脉瘤的大小分型，小型动脉瘤(直径＜5mm)7个，中型动脉瘤(5mm ≤直径＜15mm)9个，大型动脉瘤(15mm＜直径 ≤25mm)5个。根据动脉瘤的起始部位分类，颈-垂体上动脉瘤6个(例9、11、16、19、20、21)，颈-眼动脉旁动脉瘤4个(例4、5、10、18)，颈-眼动脉瘤11个。另外，有2个动脉瘤明显呈血泡样(例3、13)。在6个颈-垂体上动脉瘤中，3个指向内侧方，1个指向内下方，2个指向后内侧方；在其他动脉瘤中，2个指向上方，7个不同程度指向内上方，2个指向后内侧方，4个指向外上方(表1)。

表1 21例床突旁动脉瘤患者的一般资料Tab.1 General data of 21 patients with paraclinoid aneurysms

21例中包括未破裂床突旁动脉瘤6例(例2、7、9、10、12、17)，其中因体检、大脑中动脉瘤破裂、垂体腺瘤(例9)、前交通动脉瘤破裂行影像学检查各发现1例，因头痛而行影像学检查发现2例。所有破裂动脉瘤均在CT检查中发现蛛网膜下隙出血，其中3例伴有少量脑室出血，1例发现相应的额叶内团块状高密度影，1例发现嗅束沟内异常高密度影。

1.2 伴随的其他动脉瘤 21例患者中有5例伴有其他部位的前循环动脉瘤，其中2例为同侧的后交通动脉段动脉瘤，1例为同侧大脑中动脉分叉动脉瘤(出血的责任动脉瘤)，1例为前交通动脉瘤(出血的责任动脉瘤)，均行一期处理，另有1例伴对侧床突旁动脉瘤(未破裂)，延期处理。

1.3 手术方法 均采用翼点入路，其中2例为对侧入路。本组均为完全硬脑膜下操作，分离外侧裂至鞍区，分离鞍区各个间隙，探查动脉瘤颈部，如果有困难，即转而磨除前床突、视神经管顶壁、视柱，并纵行切开视神经鞘，游离视神经管部；然后探寻眼动脉，分离动脉瘤颈部，使用Yasargil动脉瘤夹(AESCULAP，Inc.)夹闭动脉瘤颈部。15例破裂动脉瘤于破裂后1d～1年进行手术，中位时间为破裂后6d。有15例采用颈部切口，提前控制颈动脉颈段(其中1例仅控制颈总动脉，其余为控制颈内动脉)，以备术中临时阻断用。12例磨除了前床突，部分或全部打开视神经管，游离视神经，以便分离动脉瘤，辨识其与眼动脉、垂体上动脉的关系。7例去除了骨瓣。

1.4 预后评分 依据格拉斯哥结果评分(Glasgow outcome score，GOS)进行分级：5分为神经系统正常；4分为残疾，但生活自理；3分为残疾；2分为严重残疾或植物生存；1分为死亡[3-4]。

2 结 果

除了例13外，其余患者均夹闭动脉瘤瘤颈。21个动脉瘤共使用了35枚Yasargil动脉瘤夹，每个动脉瘤使用1～5枚瘤夹。例17动脉瘤直径24mm，由于没有采用颈部切口控制颈内动脉，手术困难，最后使用5枚动脉瘤夹塑形，结果基本满意(图1)。例12动脉瘤直径15mm，使用2枚瘤夹夹闭，其中1枚为跨血管夹(图2)。

在血泡样动脉瘤患者(例3、13)中，例3简单夹闭成功(图3)。例13动脉瘤位于右侧颈内动脉床突上段眼动脉分叉部，瘤壁菲薄，瘤颈提前破裂，相邻的颈动脉壁也碎裂，经反复颈部阻断，最终采用肌片包裹，固定满意，术后发生了严重的脑梗死。该例由于颈总动脉分叉较高，仅分离颈总动脉，未真正控制颈内动脉，也是手术失败的重要原因。伴有垂体腺瘤的1例患者(例9)动脉瘤瘤体薄，先使用FT746T夹夹闭瘤颈，再分离瘤体，使用FT752T夹加固，使动脉瘤消失(图4)。

手术后死亡1例，失访7例，其余13例获门诊或电话随访，随访时间为2周～4年7个月，平均26.1个月。出院时GOS评分平均为4.1分，其中1分1例，

图1 例17床突旁动脉瘤的影像及手术所见Fig. 1 Imaging and intraoperative findings of a paraclinoid ane urysm of case 17

图2 例12大型颈-眼动脉瘤的手术前后影像和术中所见Fig. 2 Imaging and intraoperative findings of a major carotid-o phthalmic aneurysm operation of case 12

图3 例3右侧颈内动脉动脉段血泡样动脉瘤术前影像与术中发现Fig. 3 Preoperative imaging and intraoperative findings of righ t internal artery blister-like aneurysm of case 3

图4 病例9手术前后影像所见Fig. 4 The pre- and post- operative images of case 9

A. CTA showed the aneurysm; B. Exposure of the aneurysm after r emoval of anterior clinoid process; C. The aneurysm was clipped 2分1例，3分5例，4分1例，5分13例(表1)。获得随访的13例患者中，最后随访时GOS评分4分5例，5分8例。除了死亡1例外，其他患者中有5例术后未接受血管造影检查，其余15例中12例在术后1个月内行CTA复查，1例在术后5个月行磁共振血管造影检查，1例在术后5个月行CTA复查，1例在术后10个月行CTA复查，均未发现动脉瘤复发。7例患者出现明显的手术并发症，具体见表2。另有1例患者术后出现脑脊液鼻漏，1周后自愈。术后无患者因脑积水而行脑脊液分流手术。

表2 床突旁动脉瘤的手术并发症Tab.2 Surgical complications of paraclinoid aneurysms

3 讨 论

目前有关床突旁动脉瘤的描述和分类方法较多，但这些分类都有一个共同点，即均将此类动脉瘤定义为起源于后交通动脉起点的近侧，均与前床突关系密切。该段颈内动脉有多个名称，如眼段、床旁段、C6段、颈内动脉腹侧段、颈眼段等[3]。文献中对床突旁动脉瘤有多种分类方法：①分为颈动脉窝动脉瘤(眼动脉起点近侧)、眼动脉动脉瘤(起源于眼动脉本身)、眼动脉段动脉瘤(起源于眼动脉起点与后交通动脉起点之间)[8]；②分为视交叉上型和视交叉下型；③分为颈-眼动脉型、垂体上动脉型和颈内动脉腹侧型；④分为眼动脉型、颈内动脉腹侧型、颈内动脉背侧型和床突型[9]；⑤分为视交叉下型、视交叉上型、视交叉旁型、球状型和部分侵入海绵窦型[10]；⑥分为颈动脉窝指向型(起源于颈内动脉的内侧壁，大多数位于垂体上动脉起点水平)、高位型、海绵窦内型、床突下型、低位颈内动脉后壁型以及前壁动脉瘤型(此类瘤顶呈上方指向，有作者称之为颈-眼动脉瘤)[11]。

本组动脉瘤均为第一作者主刀手术。作者认为，床突旁动脉瘤有以下6种指向。①后下方：即颈动脉窝动脉瘤，适于使用跨血管夹夹闭；②内下方、不顶在视神经上：适于自对侧翼点入路夹闭，可谓垂体上动脉动脉瘤；③内上方、顶在视神经上：必须经同侧翼点入路夹闭，常属于眼动脉瘤；④内上方、自视神经上方指向内上方；⑤上方：常伸入直回内；⑥外上方及外侧方：较少见。其中后3种类型不一定与颈内动脉弯曲及眼动脉相关，有的与动脉壁缺陷有关，可以呈现“血泡样”。本组部分动脉瘤直径大于1cm，即使推测其形成与血流动力学无关，也不宜看做是“血泡样”动脉瘤，因为其瘤壁普遍较厚。所谓的“血泡样”动脉瘤，是一个不确定的概念，指的是整体外观鲜红而壁薄的小型动脉瘤，明显与动脉壁肌层缺陷有关，术中极易破碎。本组1例小心成功夹闭，另1例则多处破碎。

本组动脉瘤手术时根据与前床突的密切程度以及有无近侧临时阻断的空间，决定是否经颈部控制颈内动脉，对于不能确定者，宁可先切开颈部备用；最好不磨除前床突而在动脉瘤的近侧上临时夹闭，但这类情况少见。眼动脉段动脉瘤的临时孤立，要求至少临时阻断3条血管，包括颈内动脉、后交通动脉、颈内动脉终末段。虽然本组大部分病例切开了颈部，且多数做了临时孤立，但并未于颈段颈内动脉穿刺置管，以用于必要时回抽减压，以致个别病例在夹闭瘤颈和母血管塑形时遇到了困难。以往有不少文献描述了这项重要技术[4,12]。Fulkerson等[4]回顾性分析了118例眼动脉瘤的手术经验，其中63例直径较大的眼动脉瘤进行了血管内逆向回抽，55例直径较小的眼动脉瘤未进行回抽，研究认为该技术增加了手术便利，且未显著提高手术风险。良好的临时孤立在复杂动脉瘤手术中十分必要，孤立后方可从容切开动脉瘤，清除附壁血栓，选用更合适的动脉瘤夹。本组例17未行颈部切开，致使手术过程缓慢谨慎，被迫采用5枚瘤夹夹闭。

不同指向类型的动脉瘤与视神经的关系不同，瘤颈受前床突遮挡的程度不同，与眼动脉起始点的间距也不同，因此使用的动脉瘤夹型号差别很大。在实际手术操作中，上动脉瘤夹时很难做到完全平行于颈内动脉主干。如对于指向内侧方的动脉瘤，术中不易探查到瘤壁与鞍结节贴合是否紧密、是否容易分离开，若直接自远侧方伸入FT754/742T夹，很难确定合夹后是否仍残留部分瘤颈，也不容易确定合夹时是否会撕破尚未游离的瘤颈/体部。本组即有几例很难将瘤体自鞍结节的侧面分离出来。所以，应提倡尽量充分磨开视神经管，纵行切开视神经鞘，给视神经较多的游离和移位空间；对于某些病例，宁可使用可向回钩的FT746T夹，因为向回钩的动作可让术者更自信，能直观地确认瘤颈被全部夹住，但母血管的塑形可能不一定完美。本组中的例12属于大型动脉瘤，术中曾多次尝试采用2个跨血管直角夹，但始终存在少量漏血。可见，串联2枚及2枚以上的直角跨血管夹不可靠，容易因接合不好而漏血，不如直接夹闭瘤颈妥当。

直径大于12mm的动脉瘤内壁几乎均有粥样硬化斑块，至少存在明显的硬化现象，其中形成明显瘤内血栓者处理困难，预后也较差[13]。本组经验表明，若瘤壁硬化不显著，可以直接上永久夹，夹不实、仍见少量漏血者可以补加瘤夹；若瘤壁硬化显著，上夹后肯定漏血，应切开瘤顶并切除大部分内容物(血栓及粥样硬化斑块)，然后再上夹，可用多枚瘤夹塑形。

根据本组经验，笔者对Fulkerson等[3]选择治疗方法的策略较为赞同，即：在年轻人和有视力障碍而需要减压者，行手术夹闭；在年龄较大、临床条件差、瘤壁有严重钙化者，行血管内弹簧圈栓塞。对于无法夹闭的动脉瘤，可以采用搭桥+孤立技术[13-14]。对于对侧入路手术应持谨慎态度，因为不易实施临时阻断。

综上所述，床突旁动脉瘤的直接手术夹闭难度较大，术者应有较熟练的手术技巧及丰富的手术经验，有效地控制颈段颈内动脉和磨除前床突是基本的手术技术，准确挑选动脉瘤夹的型号也同样重要，操作困难时可考虑试验性夹闭瘤体以拓展操作空间。成功夹闭床突旁动脉瘤后，常可获得良好的临床效果。

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