ProTaper专用牙胶与普通大锥度牙胶在根管充填中的临床应用

王 红，张 骏，梁 彦，候铁舟

(1.香港大学深圳医院，广东深圳 518053;2.中山大学附属口腔医院，广东广州 510060;3.西安交通大学附属口腔医院，陕西西安 710004)

根管充填的目的是严密封闭全根管系统，杜绝再感染。现有的根充方法有许多种:侧压法、垂直加压法、注射热牙胶技术、热塑牙胶技术等［1］。高效快捷且根尖封闭性良好的根管充填方法一直是临床医生不断探索的方向。但到目前为止，没有一种根充方法能够高效地封闭全根管系统，彻底阻止微渗漏的发生［2］。本研究通过体外实验比较普通0.04大锥度牙胶尖(Genl－主尖)和ProTaper专用牙胶尖(Pro－主尖)根管充填的效率及封闭性方面的差异，以探讨ProTaper专用牙胶尖及普通大锥度牙胶在临床使用中的应用方法及效果。

1 材料和方法

1.1 实验牙的选择和分组

选择2011—2013门诊因牙周病或正畸需要拔除的单根管恒牙132个。要求牙体完整，根尖发育完全，牙根长度近似，普通光学显微镜(×10)下无裂纹;初尖锉≤#20(细根管)66个 ，初尖锉为#25～#40的(粗根管)66个。超声去除牙面肉芽组织和牙石，100 mL/L福尔马林液浸泡2～3周，流水冲洗24 h。

粗、细根管牙各随机分为6组，共12组，(n=10)，细根管为实验1～6组，粗根管为实验7～12组;粗、细根管各剩余6个牙作为对照，随机分入阳性和阴性对照组(n=3)，不做根管治疗处理。

1.2 根管预备

常规开髓、拔髓、冲洗，细根管牙选择#10～#20初尖锉达根尖孔，粗根管牙根据根尖孔实际大小选择#25～#40初尖锉达根尖孔，测量工作长度。用不锈钢器械RT锉(MANI，日本)标准法扩大根管到比初尖锉大一个标准号备用。所有标本牙均采用ProTaper机动镍钛锉(Densplay，美国)，Crowndown技术进行常规根管预备到F2、F3或F4，30 g/L次氯酸钠液及生理盐水反复冲洗。

1.3 根管充填

细根管1、2组采用冷牙胶侧压充填法。1组用普通大锥度牙胶(0.04锥度，Genl－主尖)做主尖，2组用ProTaper专用牙胶(Pro－主尖)做主尖，选择并修整主尖，纸尖干燥，光滑髓针导入AH－plus根充封闭糊剂(Densplay，美国)，放置主尖，手用根管侧压充填器反复进行侧向及根尖向加压，充填副牙胶尖至不能充入为止，副尖均选用0.02锥度牙胶尖。

细根管3、4组采用热牙胶垂直加压充填法，充填设备选用sybro－endo系统(KAVO，德国)。3组用Genl－牙胶做主尖，4组用Pro－牙胶做主尖，选择并修整主尖，纸尖干燥，光滑髓针导入AH－plus根充封闭糊剂，放置主尖，携热器从距离根尖约4 mm处切断主尖，垂直加压根管下段牙胶，根管中上段注射式充满流动性牙胶并垂直加压。

细根管5、6组采用单尖法充填，5组用Genl－牙胶做主尖，6组用Pro－牙胶做主尖，按照上述冷牙胶侧压充填标准步骤操作，但只放入修整好的主尖，不进行侧压及副尖的充填。

粗根管7、8组采用冷牙胶侧压充填;9、10组采用热牙胶垂直加压充填法;11、12组采用单尖充填法。各组所用牙胶及充填方法同相对应的细根管组。

根管充填操作均由同一人完成。记录各组每个牙的根管充填时间(充填前主尖预先选择并修整备用，从纸尖干燥根管开始计时，到整个根管充满压实并切断牙胶结束计时)。所有标本用磷酸锌水门汀封闭开髓孔，经X线片证实根管恰填。37℃恒温箱中放置7 d。

1.4 根尖渗漏实验和标本透明处理［3－4］

实验组标本牙除根尖2 mm外均涂两层指甲油，阴性对照组整个牙(包括根尖)涂两层指甲油，阳性对照组不涂指甲油。标本垂直悬吊置于盛有20 g/L亚甲基蓝溶液中，至根尖1/3处，连同容器存于37℃小型三用水箱中，7 d后取出。140 g/L硝酸溶液脱钙7～9 d(24 h换液1次)，至大头针可刺入牙本质为止。750、850、950、1000 mL/L 乙醇梯度脱水各12 h。二甲苯透明处理4 d，取出保存于冬青油中即成永久性透明标本。

在带有目微尺的光学显微镜(×50)下旋转牙根，测量记录每个标本近、远、颊、舌面染料渗入深度的最大和最小值(精确到0.01 mm)，取8个数的平均值记录结果。通过亚甲蓝染料渗入根管内壁的长度来比较根尖的封闭能力。

1.5 统计学分析

采用SPSS 13.0 Windows统计软件进行数据处理，成组数量资料t检验比较各组根管充填时间及各组根尖封闭能力。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 各组根管充填时间

细根管1～4组，无论进行冷侧压充填法还是热牙胶垂直加压充填法，使用Pro主尖与使用Genl主尖的根管充填时间无显著差异(P＞0.05);热牙胶垂直加压充填较冷牙胶充填耗时较多(P ＜0.05)。

粗根管7～10组，冷侧压充填法中使用Pro主尖比使用Genl主尖节省充填时间(P＜0.05);但在热牙胶垂直加压充填法中，使用Pro主尖与使用Genl主尖的充填时间无显著差别(P＞0.05);热牙胶垂直加压充填比冷牙胶充填平均耗时较短(P ＜0.05)(表1)。

表1 细根管(1～4组)和粗根管(7～10组)充填时间(s)比较()

表1 细根管(1～4组)和粗根管(7～10组)充填时间(s)比较()

两种充填方法相比P＜0.05

充填方法 Genl主尖主尖Pro组别 充填时间 组别 充填时间 P值177±12 2 146±27 0.3957358±45 8 309±31 ＜0.05热垂直加压 3 285±14 4 259±36 0.452冷侧压1298±24 10 267±33 0.1379

2.2 各组染料渗入长度

阴性对照组镜下未见染料渗入根管，渗透长度为0;阳性对照组镜下见整个根管均被染色。

细根管1～6组，无论是冷侧压充填法，热牙胶垂直加压充填法还是单尖充填法，Pro主尖与Genl主尖的根尖封闭效果无显著差异(P＞0.05);但单尖充填法的根尖微渗漏较其他两种方法更显著。

粗根管7～12组，无论是冷侧压充填法还是热牙胶垂直加压充填法，Pro主尖与Genl主尖的根尖封闭效果无显著差异(P＞0.05);单尖充填时，Pro主尖比Genl主尖的封闭效果好(P＜0.05)，但单尖充填法的根尖微渗漏较其他两种方法更显著(表2，图1～4)。

表2 细根管(1～6组)和粗根管(7～12组)染料渗入长度(mm，)

表2 细根管(1～6组)和粗根管(7～12组)染料渗入长度(mm，)

各充填方法间相比除冷侧压与热重直加压P＞0.05外，其余均P＜0.05

充填方法 Genl主尖主尖Pro组别 渗入长度 组别 渗入长度 P值冷侧压1 1.19 ±0.39 2 1.28 ± 0.37 0.1557 1.22 ±0.28 8 1.16 ± 0.30 0.213热垂直加压 3 0.98 ±0.27 4 1.03 ±0.21 0.1929 1.14 ±0.27 10 1.07 ± 0.32 0.157单尖 5 2.79 ±0.28 6 2.33 ± 0.36 0.23711 2.65 ±0.62 12 1.93 ± 0.62 ＜0.05

图1 阳性对照组

图2 阴性对照组

图3 细根管微渗漏(Gel主尖+侧压法根充)

图4 粗根管微渗漏(Pro主尖+热垂直加压法根充)

3 讨论

根管充填是影响根管治疗术成功的关键。对预备成形的根管进行严密的三维充填一直是临床医生不断探索的方向。但迄今，没有一种根充方法既高效又能完全封闭全根管系统，彻底阻止微渗漏的发生［2，5］。目前常用的根管充填法大致分为冷、热系列及侧方加压、垂直加压系列。镍钛手动和机动器械可将根管清理成形为较大锥度并能更好遵循其原有形态。适度的大锥度预备便于根管的冲洗消毒及充填，选用与之匹配的大锥度牙胶尖充填则可能提高根充的效率［6］。本实验探讨ProTaper专用牙胶尖是否较普通大锥度牙胶尖有更好的根充效率及效果，为临床选择根充方法及材料提供依据。

根充时间一般与根管内待充填空间的大小成正比，分析ProTaper镍钛根管预备系统特点后，本研究认为:由于ProTaper镍钛根管预备系统是一种渐进式多锥度的设计［7］，因此无论粗、细根管，ProTaper系统预备后，根管下段直径差异不大，基本与完成锉下段直径接近，根充时放置单一锥度为0.04的Genl－主尖或连续锥度变化的Pro－主尖后，仅需很少副尖或牙胶即可充满，但两者的中上段直径及待充填空间差异显著。对较细的根管，本身直径小，ProTaper成形锉(S1，S2)大直径工作区上段进入中上段预备后，其中、上段直径基本与ProTaper成形锉工作区上段直径接近;两种不同锥度主尖(普通锥度牙胶或ProTaper专用牙胶)就位后遗留的待充填空间均不大，所需填充的牙胶体积(副尖数量或牙胶量)差异不大，因此主尖的种类对根充效率无显著影响;细根管充填时，由于侧压充填重复添加副尖次数少且无需多种设备更替，因此较操作步骤及设备更替较多的热牙胶充填效率更高。

较粗大的根管，根管中上段原有直径可能明显大于ProTaper成形锉工作区上段直径，主尖就位于ProTaper系统预备后的根管，中上段还遗留大量待充填的空间。根充时，Pro－主尖中上段大直径的优势得以体现，主尖放置后根管中上段待充填空间明显减少，仅需少量副尖或牙胶即可填充满;而放置中上段直径明显较小的Genl－主尖后，仍需较多副尖或牙胶方能充满，两者有显著差异，故侧压充填时，使用Pro－主尖较使用Genl－主尖更节省充填时间。粗大根管充填时，根管中上段待充填空间较大，由于侧压充填法需多次重复填充副尖，延误较多时间;而热牙胶充填相对简单，快速，重复次数显著少于冷侧压充填，因此热牙胶充填较冷侧压充填效率更高。此外，本研究还发现:无论根管粗细，使用Pro－主尖不能提高热牙胶充填的效率。热牙胶充填时，主尖中上段牙胶基本被携热器取出，既使用Pro－主尖，根管中上段待充填的空间与使用Genl－主尖的差别不大。由于Pro－主尖中上段大直径的优势不能发挥作用，故两者在根充效率方面无显著差别。

根尖微渗漏实验是评估根尖封闭效果的常用方法，其检测方法主要有以下几种:液体滤过传输法，染色法，电化学法，放射性同位素渗透法，细菌或内毒素渗透法。评价根尖封闭能力多以根尖微渗漏长度为指标，观察微渗漏，以染料渗入法、纵向剖开牙根来测量微渗透距离［3，8］。考虑到在用金刚砂片剖牙时难以分成完全均匀的两半［8］，势必影响测量的效果，本实验采用Goldberg等［3］的透明标本法配合染料渗透技术，通过测量染料渗入根管的长度来比较根尖封闭能力。阴性对照组渗透长度为0，说明指甲油具有良好的防渗透作用;阳性对照组镜下见整个根管均被染色，说明亚甲蓝有良好的渗透和染色作用。Wolf，Tanomaru 等［6，9］的CT研究表明，根管全径及根尖段形态丰富多样，根管可圆可扁，可直可弯，还有一些狭区，侧副根管，根管侧枝，分叉，融合等变异非常多。根管本身变异较大，没有任何一个根管预备后的形态与预备锉形态完全一致。因此，ProTaper专用牙胶尖虽然是严格与ProTaper镍钛锉的直径，锥度相匹配，但由于根管本身的变异，无论根管粗、细，只做单尖充填的根尖区封闭性较差。只要严格按照标准程序进行根管充填，无论根管粗、细，均能取得较好的根尖封闭效果，而与根充方法或主尖种类的选择无明显联系。

综上所述，对于经典的ProTaper镍钛系统预备的根管，尤其是较粗大的根管，使用ProTaper专用牙胶尖进行侧压充填可以提高根充效率;但在较细的根管中，该主尖的优势并不明显。此外，由于使用ProTaper专用牙胶尖的单尖充填其根尖段的封闭效果不理想，因此，不推荐用ProTaper专用牙胶尖进行单尖充填。

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