Mohs显微外科手术治疗头面颈部皮肤恶性肿瘤的临床观察

赵 宇， 余 江， 王宇令， 林 爽， 李 杨

Mohs显微外科手术治疗头面颈部皮肤恶性肿瘤的临床观察

赵 宇， 余 江， 王宇令， 林 爽， 李 杨

目的探讨Mohs显微外科手术在治疗头面颈部皮肤恶性肿瘤中的疗效。方法分别采用Mohs显微外科手术及传统手术切除治疗头面颈部皮肤恶性肿瘤，比较两种方法治疗效果的差别。结果采用Mohs显微外科手术治疗组的患者，手术并发症的发生率、肿瘤复发率及患者对外观的满意度均明显优于传统手术切除治疗组。结论Mohs显微外科手术是治疗头面颈部皮肤恶性肿瘤的最佳方法。

Mohs显微外科手术； 头面颈部； 皮肤恶性肿瘤

皮肤恶性肿瘤较多发生于头面颈部，病理类型以基底细胞癌(basal cell carcinoma， BCC)和鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma， SCC)常见[1]。因其功能及外观均需要兼顾，所以，在治疗时既要彻底切除肿瘤，又要最大限度地保留正常组织。采用传统的手术方法，若切除范围小，不能保证切除的彻底性；若切除范围大，则增加了手术修复的难度，以至影响面部器官的功能及外观。Mohs显微外科手术是将外科手术与水平冰冻切片方法相结合，精确定位残余肿瘤的位置，至切除全部边缘无肿瘤残留为止。自2005年1月至2008年1月，我们对采用Mohs显微外科手术治疗头面颈部皮肤恶性肿瘤的患者，与采用传统的切除方法的患者进行对比，探讨Mohs在治疗面颈部皮肤恶性肿瘤的有效性。现报道如下。

1 临床资料

本组共78例患者，其中46例采用Mohs显微外科手术治疗(A组)；32例采用传统的手术切除治疗(B组)。手术均由同一术者完成，并向患者交代各种术式的优缺点，取得患者的知情同意后，由患者自行选择治疗方案(表1)。

2 治疗方法

2.1 A组治疗

2.1.1 术前准备 首先标记肿瘤范围，并根据肿瘤大小、形状进行分区。各分区按顺时针方向，以数字1、2、3……标记。按照肿瘤的位置、形态进行分区描画模式图，分区号码与肿瘤实际分区相对应。根据分区数量，准备相应数量的病理袋，按分区数字进行标记。

表1 78例患者的临床资料

2.1.2 手术步骤 常规消毒，麻醉；距肿瘤边缘1.0 mm，用手术刀刻划标记肿瘤的切除范围。严格按照无瘤术行肿瘤切除，深达皮下浅筋膜层，切除的肿瘤常规做冰冻及石蜡切片。然后按术前分区，切除创面外1.0～3.0 mm宽的皮肤。所切除的组织包含表皮、真皮及皮下组织。创面彻底止血，用无菌敷料暂时加压覆盖。在取标本切缘处用细线缝合1针于外侧壁标记，按照序号分别装入对应的病理袋中，并详细记录于病理送检单上。切片行常规HE染色，若发现切缘有肿瘤残留，则记录所对应的分区号，将肿瘤残留所取分区扩大切除3.0 mm，再次送冰冻切片，直至肿瘤完全切净无残留。

2.2 B组治疗

首先沿肿瘤边缘据肿瘤1.0 mm切除肿瘤，常规冰冻送检。如为皮肤恶性肿瘤，则根据肿瘤的类型，结合术者的临床经验并以相关文献作参考来确定切除范围[2-4]。切口距肿瘤边缘，基底细胞癌为 5.0～10.0 mm，鳞状细胞癌为 15.0～25.0 mm，黑色素瘤为15.0～25.0 mm，肉瘤为35.0 mm。同时选取不同时点切缘做常规术中冰冻病理，如切缘为阳性，则在该处范围扩大切除0.5 cm，直至常规冰冻病理无肿瘤残留。

2.3 闭合方式

关闭切口时，要根据切口的大小、周围皮肤的松弛度以及美容效果等因素来综合考虑，确定选择直接缝合或各种皮瓣修复的方法关闭手术切口[5]；对于创面大或不能以上述方法关闭切口者，采用全厚皮片移植术[6]。

3 结果

本组共78例患者。其中，A组46例，B组32例。分别收集两种治疗方法的术中情况、切口愈合及长期随访情况等临床资料，并对两种治疗方法进行了比较。其中，A组手术时长最长为300 min，平均用时160 min，B组平均用时60 min。A组患者采用全身麻醉的占21.7%；B组患者采用全身麻醉的占9.4%。见表2。从切口愈合情况看，A组的Ⅰ期愈合率为93.5%，高于B组(75.0%)；而术后短期并发症的发生率，A组

表2 A、B两组手术时间及麻醉选择的比较

Tab2 Comparison of Mohs micrographic surgery and conven- tional surgery in operation time and anesthesia

组别手术持续时间/min手术时间平均用时麻醉方式(例,%)局部麻醉全身麻醉A120～30016036(78.3)10(21.7)B40～1206029(90.6)3(9.4)

表3 A、B两组切口愈合情况及术后并发症的比较

Tab3 Comparison of Mohs micrographic surgery and conven- tional surgery in incision healing and complications

组别切口愈合情况(例,%)Ⅰ期愈合延迟愈合术后短期并发症(例,%)切口裂开皮瓣坏死继发畸形A43(93.5)3(6.5)1(2.2)2(4.3)1(2.2)B24(75.0)8(25.0)5(15.6)3(9.4)5(15.6)

表4 A、B两组术后随访情况的比较

Tab4 Comparison of Mohs micrographic surgery and conven- tional surgery in postoperative follow-up 例，%

组别随访例数局部复发例数转移率外观满意度A39(84.8)1(2.6)032(82.1)B26(81.3)7(26.9)2(7.7)15(57.5)

4 典型病例

患者男性，45岁，面部肿物10年，有瘙痒。自行用药膏外敷，反复破溃致面积增大。活检结果提示为基底细胞癌。活检后7 d行Mohs显微外科手术。首先将肿物分区，用阿拉伯数字标示，并于病理单上描画示意图及编号(图1)。距肿物外缘1.0 mm用尖刀切开至皮下层，严格按照无瘤操作将病灶切除；再按术前分区切除边缘2.0 mm的组织，包含表皮、真皮及皮下组织，于外侧壁缝线标记，分别装入对应编号的病理袋内行水平冰冻切片病理。结果示2个分区有肿瘤细胞残留，遂在该分区再次扩大切除3.0 mm，再次行水平冰冻切片病理，至切缘无肿瘤残留(图2)。因缺损面积大，行上臂内侧等大全厚皮片游离移植，打包固定。7 d拆包，10 d拆线。术后分别于6个月、1年、2年、3年随访，肿瘤无复发，皮片生长好，外观满意，无继发畸形(图3)。

图1 术前肿瘤分区标记图2 术中根据冰冻结果切除肿瘤图3 术后1年外形恢复良好无复发

Fig1 Preview of zone marking of skin carcinoma.Fig2 Intraoperative view of the tumor resection according to the results of frozen section.Fig3 Postview of a good appearance without recurrence at 1 year.

5 讨论

皮肤恶性肿瘤以基底细胞癌和鳞状细胞癌为多见[7]。因其位置及结构的重要性，肿瘤切除需要在完整切除病灶的同时，最大限度地保留正常组织，以利于切除后外观的修复。传统的手术切除范围多由术者根据不同肿瘤的类型及大小来确定，主观性强，缺乏固定的客观依据。若切除范围小，虽有利于术后修复及美容效果，但难以保证肿瘤切除的彻底性。若切除范围大，虽然能提高切除的完整性，降低复发率，但增加了修复难度，易对面部器官的功能及外观产生不良影响。因此，需要一种更有效的手术方式在肿瘤切除完整性和正常组织的保全性中取得平衡，以达到患者满意的外观效果。

Mohs 显微描记手术于20世纪30年代由美国医师 Frederid Mohs 开创并命名，此技术通过将外科手术与水平冰冻技术相结合，能精确地定位肿瘤切缘的残余肿瘤组织，保证了皮肤肿瘤切除的彻底性。同时又能最大限度地保留正常组织。其采用显微技术确定肿瘤亚临床播散的范围，在最大限度地保存正常组织的同时能确保切除的彻底性，使肿瘤切除和术后修复均能达到最佳的治疗效果[8]。经典的Mohs显微外科手术是采用不同颜色的染料对切除的组织进行标记。之后，有学者对其进行了多种改良[9]，如采用缝线法对切缘进行标记。而我们是采用数字标记结合模式图的方法，对切缘进行标记，即简便实用，又可满足大面积肿物多个分区的需求。

Mohs显微外科手术治疗头面颈肿瘤的优势及意义：①保证肿瘤切除的彻底性，降低复发率。采用术中送检水平冰冻切片，精准地观察肿瘤全部切缘各个深度的残余肿瘤组织，从而保证切除的彻底性[10-11]，复发率低。②最大限度地保留正常组织，降低并发症，提高术后修复的外观效果。传统的手术需要切除肿瘤可见边缘以外5.0～10.0 mm的正常皮肤组织，而Mohs显微外科手术只需切除肿瘤可见边缘以外1.0～3.0 mm的正常皮肤组织，以降低组织缺损修复的难度，减少并发症的发生[12]。本研究中，A组Ⅰ期愈合率为93.5%，高于B组(75.0%)。同时，切除范围的减小及正常皮肤的保留，也使得术后短期各类并发症的发生率均低于传统的治疗方法，患者的满意率明显提高。③治疗头面颈部巨大皮肤恶性肿瘤。Ducic等[13]认为，Mohs显微外科手术是治疗10.0 cm以上的头面颈部巨大恶性肿瘤的最佳方案，与传统的外科手术方法比较，能使外科医师更准确有效地进行切除及重建。④治疗伴有神经浸润的头面颈部皮肤恶性肿瘤。Kropp等[14]在比较Mohs及非Mohs手术治疗后认为，Mohs手术结合术后放疗能提高伴有神经浸润的头面颈部皮肤恶性肿瘤的局部控制率和生存率。⑤恶性黑色素瘤。Bricca等[15]在应用Mohs治疗头颈部恶性黑色素瘤时发现，其治疗后5年的复发率、转移率及生存率均优于应用垂直厚度分级的传统手术方法，表明Mohs显微外科手术是一种治疗原发性皮肤恶性肿瘤的有效方法。

Mohs显微外科手术治疗头面颈部皮肤肿瘤，虽具有其优势，但其需要对多个切缘进行多次的水平切片病理，术中所需时间较长。本组中，A组患者的平均手术时间为160 min。因术中需要反复补充麻醉剂量，加大了局麻患者术中的焦虑及恐惧情绪，以至部分患者选择了全身麻醉，由此增加了手术风险及经济费用。手术时间的延长，也使部分患者对Mohs显微外科手术产生抵触和排斥，进而选择传统的手术方法切除。因此，手术医师须在术前向患者详细阐明Mohs显微外科手术治疗头面颈部肿瘤的优势，以得到患者的理解，使其更好地配合手术。

6 结论

应用Mohs显微外科手术治疗头面颈部肿瘤与传统的手术切除方法比较，具有明显的优势。该技术在保证肿瘤彻底切除的同时，最大限度地保留了正常组织，有利于切除后的整形修复，是治疗头面颈部皮肤恶性肿瘤的较好治疗方法；同时降低了肿瘤的复发率和手术并发症的发生，提高了患者对外观的满意度，值得在整形外科和皮肤外科中推广应用。

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TreatmentofcraniofacialandneckskinmalignanttumorswithMohsmicrographicsurgery

ZHAOYu,YUJiang,WANGYu-ling,etal.

(DepartmentofPlasticandCosmeticSurgery,ShengjingHospital,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

ObjectiveTo study the efficacy of mohs micrographic surgery in the treatment of skin malignant tumors in the craniofacial and neck.MethodsThe mohs micrographic surgery and conventional surgery were adopted to treat skin malignant tumors in the craniofacial and neck and their results were compared.ResultsThe patients treated with mohs micrographic surgery was significantly superior to that with conventional surgery treatment in the incidence of surgical complications, tumor recurrence rate and patient satisfaction with appearance.ConclusionMohs micrographic surgery is the optimal treatment of the treatment of skin malignant tumors in the craniofacial and neck.

Mohs micrographic surgery; Craniofacial and neck; Skin malignant tumors

论 著

110004 辽宁 沈阳，中国医科大学附属盛京医院 整形美容外科

赵 宇(1978-)，男，辽宁人，主治医师，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.01.014

R739.5

A

1673-7040(2014)01-0040-04

2013-10-12)