经动脉化疗栓塞治疗肝细胞癌疗效评估中C臂CT技术应用

姚雪松， 闫 东， 曾辉英， 刘德忠， 李 槐

C臂CT是近年来开始应用的利用C臂血管造影系统进行三维容积CT成像的新技术。目前在神经介入、肾脏、肝脏病变中逐步得到应用［1］。这些技术将C臂数字平板探测器血管造影系统与改进的CT重建技术相结合，实现血管造影与CT软组织同时成像。C臂CT技术可用于肝细胞癌（HCC）经动脉化疗栓塞（TACE）治疗后的即时栓塞效果评价，尤其对于显示肿瘤是否完全栓塞更有意义［2］，对于TACE治疗后病灶碘油沉积的观察效果理想［3-6］。随着C臂CT技术的不断完善，应用范围逐渐扩展。本研究旨在探索C臂CT在TACE疗效评估中的应用方式和标准，评价其应用价值。

1 材料与方法

1.1一般资料

我院2012年9月—2013年3月对80例HCC患者于TACE治疗前后行C臂CT扫描，其中男68例，女12例，年龄25～80岁，中位年龄57.5岁，首次TACE治疗34例，非首次治疗46例。

1.1.1 患者剔除标准 ① 术前判断由于各种原因难以配合屏气扫描的患者；②术前影像资料评估发现肝内弥漫、多发病变患者（病灶数 ＞5个），不包括术前影像检查结果不完全一致，拟行C臂CT扫描对比者。

1.1.2 HCC诊断标准 经影像学检查、甲胎蛋白（AFP）检查或病理证实，按照《原发性肝癌规范化诊治专家共识》诊断为HCC。

1.2 TACE治疗方法

采用Seldinger技术行股动脉穿刺，将导管头端置于肿瘤供血动脉，使用化疗药物与超液化碘油混合乳剂，必要时选用颗粒栓塞剂等行联合栓塞。所用化疗药种类及剂量视病灶数目、大小、患者体表面积、肝肾功能等情况而定，包括表阿霉素（EPI）、盐酸吡柔比星（THP）、羟基喜树碱（HCPT）等，通常联合应用2～3种化疗药物。使用栓塞剂的剂量视病灶数目、大小、血供情况而定。TACE术后予保肝、支持、对症治疗。

1.3 C臂CT扫描方法

患者TACE治疗前于腹腔动脉或肿瘤供血动脉行DSA检查，初步判断肿瘤范围及供血动脉，于肝固有动脉、肝右动脉、肝左动脉或变异供血动脉再次行DSA检查后，用飞利浦公司Allura Xper FD20血管造影机软组织类CT（Xper CT）技术行C臂CT扫描。扫描采用Xper CT腹部快速低剂量序列（Abdom Fast LD），扫描用时5 s。TACE治疗后患者于肝固有动脉、肝右动脉、肝左动脉或变异供血动脉再次行Xper CT扫描。扫描采用平扫、动脉早期扫描（延迟时间2～2.5 s）、动脉实质期扫描（延迟时间5～6 s）3个时相。初诊患者治疗前行动脉早期、动脉实质期扫描，治疗后行平扫、动脉早期、动脉实质期扫描；非初诊、既往使用过碘油栓塞的患者治疗前增加1次平扫检查。

1.3.1 C臂CT扫描对比剂使用方法 C臂CT扫描使用非离子型对比剂和0.9%氯化钠溶液按1∶4混合成稀释的对比剂，注射流速2 ml/s，动脉早期扫描对比剂总量14～15 ml，动脉实质期扫描对比剂总量20～22 ml。

1.3.2 C臂CT图像后处理方法 用飞利浦公司Xtravision工作站软件进行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重建（multi-planner reconstruction，MPR）等图像后处理，选择合适的图像显示参数、角度完成Xper CT图像的后处理。

1.3.3 C臂CT图像观察指标 TACE治疗后即时疗效评估包括病灶存活肿瘤、碘油沉积、供血动脉栓塞等情况。

1.4 疗效评价标准

1.4.1 存活肿瘤 在C臂CT 扫描动脉实质期横断位图像中，以病灶治疗前后存活肿瘤部分最长径比值为标准（图1），存活肿瘤的判定标准为病灶内动脉实质期强化部分，最长径比值 ≤1/3为存活肿瘤较少，＞1/3～＜2/3为存活肿瘤中等，≥ 2/3为存活肿瘤较多。

图1 TACE治疗前、后病灶内存活肿瘤测量示意图

1.4.2 碘油沉积 在TACE治疗后C臂CT平扫横断位图像中，以病灶碘油沉积区最长径与病灶最长径的比值为标准（图2），最长径比值 ≥2/3为碘油沉积致密，＞1/3～＜2/3为碘油沉积中等，≤ 1/3为碘油沉积稀疏。

图2 TACE治疗后病灶内碘油沉积测量示意图

1.4.3 供血动脉栓塞 在C臂CT扫描动脉早期图像中，以治疗后肿瘤供血动脉数目减少程度为标准，肿瘤供血动脉数目减少≥1/2为血供明显减少，肿瘤供血动脉减少数目＜1/2为血供无明显减少。1.4.4 C臂CT图像评阅方法 由2名同时拥有介入与影像专业知识的高年资主治医师分别评阅C臂CT图像，意见不统一时，采取讨论方式得出结论。

2 结果

2.1 TACE治疗后疗效的总体评估

80例患者中5例因TACE治疗后扫描时屏气配合不佳，导致图像质量差，使11个病灶无法进行准确的疗效评价，其余75例患者的128个病灶（128/139，92.1%）TACE治疗后C臂CT扫描能清晰显示存活肿瘤、碘油沉积、肿瘤供血动脉栓塞情况，即时评价TACE疗效结果满意。

2.2 参照疗效评价标准评估情况

128个疗效评价满意的病灶中，存活肿瘤较少78个（图3），存活肿瘤中等29个，存活肿瘤较多21个（图4）；碘油沉积致密64个（图5），碘油沉积中等39个，碘油沉积稀疏25个（图6）；栓塞治疗后肿瘤血供明显减少101个（图7），血供无明显减少27个（图 8）。

图3 TACE治疗后C臂CT扫描显示存活肿瘤较少图像

图4 TACE治疗后C臂CT扫描显示存活肿瘤较多图像

3 讨论

C臂CT技术是近年来利用C型臂血管造影系统进行三维容积CT成像的新技术。针对肝癌的腹部C臂CT扫描，通过肝动脉内注入对比剂，使肝脏结构可视化，同时提供血流动力学信息，例如肝脏病变的血供情况、供血动脉的分布等。C臂CT优势在于三维重建数据更丰富，图像质量更高，在X线利用率及重建图像的空间分辨率、各向同性等方面有着极大的优越性。

图5 TACE治疗后C臂CT扫描显示碘油沉积致密图像

图6 TACE治疗后C臂CT扫描显示碘油沉积稀疏图像

图7 TACE治疗后C臂CT扫描显示肿瘤血供明显减少图像

图8 TACE治疗后C臂CT扫描显示肿瘤血供无减少图像

国内外发表的文献大多集中于C臂CT在肝癌TACE治疗前及治疗中应用价值的评估，对于其在TACE治疗后疗效的即时评估研究较少。近年来，随着新治疗方式、新药物的不断出现，对于肿瘤治疗疗效认识的不断深入，实体瘤包括HCC疗效的评估方法也在不断改善。既往的疗效评估标准都不能客观、全面、准确的评价治疗效果。为了突破传统评价标准的局限性，经过各国学者的不断努力，新的评价标准陆续发表。欧洲肝脏研究协会（European Association for the Study of the Liver，EASL） 专家组在2000年建议在肿瘤疗效评估时，以增强扫描动态CT或MRI动脉期中显示的“存活肿瘤”，即显示对比剂摄取的病变范围或区域变化评估疗效。2008年，美国肝脏病研究协会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）采纳了“存活肿瘤”的概念，针对肝癌疗效评价做出了修订，发表了改良的实体瘤疗效评价标准 （modified response evaluation criteria in solid tumor，mRECIST），并建议在临床试验中采用mRECIST标准对靶病灶进行疗效评估。以存活肿瘤的多少变化作为疗效评估的标准，更加准确，更符合临床需求。

与文献报道中以碘油沉积作为判断疗效指标相比，TACE治疗后即时评价存活肿瘤的数量，与疗效判断的相关性更直接、更密切，更符合当前肿瘤治疗中“带瘤生存”的理念，对于判断患者的预后以及后续治疗方案的制订十分重要［3-6］。应用C臂CT扫描评估存活肿瘤的数量变化，在既往的研究中极少涉及。

本研究参考mRECIST标准，以C臂CT横断位动脉实质期图像中病灶治疗前后存活肿瘤部分最长径比值，平扫图像中病灶碘油沉积区最长径与病灶最长径比值，以及动脉早期图像中肿瘤供血动脉数目治疗前后减少程度作为疗效判断标准，从病灶存活肿瘤、碘油沉积、供血动脉栓塞3个方面评估TACE治疗的疗效，存活肿瘤为病灶内C臂CT扫描动脉实质期强化的部分。本文结果显示，80例患者中有 75例（93.8%）128 个病灶（128/139，92.1%），治疗前后存活肿瘤在C臂CT动脉实质期图像中能够清晰显示。结果提示：①C臂CT经肿瘤供血动脉直接注入对比剂，与常规增强CT扫描方式相比，病灶内存活肿瘤强化更加明显；②通过与平扫图像比较，调整图像显示参数等，可以大大减少碘油伪影造成的干扰，对于肿瘤病灶内存活肿瘤、存积碘油、坏死部分的区分更为清晰明了；③采用治疗前后病灶内存活肿瘤部分最长径比值判断疗效，操作简便，可以满足TACE治疗后快速评估疗效的需要，效果令人满意。

TACE治疗后，进入瘤内碘油量的多少和分布直接反映肿瘤血管栓塞程度及局部化疗药物的分布量和浓度，与治疗效果密切相关。因此，评价TACE治疗后碘油沉积情况，对于即时评估治疗效果十分重要，对于患者预后的判断也有一定的帮助。C臂CT扫描可以精确评估肝内碘油沉积情况［7］，对于TACE治疗后病灶碘油沉积的情况观察效果理想［3-6］。但是，国内外文献对于碘油沉积情况多缺乏详细、量化的评价指标。本研究结果显示，80例患者中有75例患者（93.8%）128 个病灶（128/139，92.1%）碘油沉积情况评价满意。以C臂CT平扫横断位图像中碘油沉积区最长径与病灶最长径比值为标准，判断病灶内碘油沉积的多少，相对于其他学者［7］测量C臂CT图像像素值的方法，更加易于操作，得到结果更加快速，可以使介入医师在术后第一时间掌握患者治疗效果的评估情况，为决定是否立即采取补充治疗方法等提供了很大帮助。

HCC患者TACE治疗后行C臂CT扫描可即时评价栓塞效果，尤其对于显示肿瘤供血动脉是否完全栓塞更有意义［2］。既往关于TACE治疗后肿瘤供血动脉栓塞效果评价的研究较少，缺乏关于病灶供血动脉变化的直接、量化的评价。本研究使用C臂CT动脉早期图像中，肿瘤供血动脉数目治疗前后减少程度作为疗效判断标准，结果显示，128个疗效评价满意的病灶中，栓塞治疗后肿瘤血供明显减少101个，血供无明显减少27个。C臂CT后处理三维图像可以清晰显示栓塞后肿瘤供血动脉的变化情况，避免了常规DSA二维图像造成的血管重叠、遗漏等，可以准确评价TACE治疗后肿瘤供血动脉的栓塞情况，对于疗效的评估和及时补充治疗有很大帮助。

本研究尝试制订的疗效评估标准，对于患者TACE治疗后实现即时、简便、快速的疗效评估起到了一定的作用，但还很不完善，量化标准还不够细致、准确，难以适用于弥漫多发病灶、病灶内碘油沉积极不规则等病例，需要在今后的研究中深入探索，更多的借鉴国内外相关研究成果。

［1］ 肖运平，肖恩华.C臂CT在介入诊疗中的应用 ［J］.介入放射学杂志，2011，20：249-252.

［2］ 戚春厚，卢 川，刘作勤.C臂CT在介入治疗中的临床应用［J］.国际医学放射学杂志，2008，31： 359-361，388.

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［4］ 曲桂莲，刘卫东，郭建军，等.血管内介入治疗肝癌中C臂CT 的应用［J］.介入放射学杂志，2010， 19：563-565.

［5］ 杨金炜，李冠海，张明德，等.C臂CT在肝癌化疗性栓塞治疗中的应用价值［J］.介入放射学杂志，2012，21：559-561.

［6］ Meyer BC，Frericks BB，Albrecht T，et al.Contrast-enhanced abdominal angiographic CT for intra-abdominal tumor embolization：a new tool for vessel and soft tissue visualization［J］.Cardiovasc Intervent Radiol， 2007， 30： 743-749.

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