腹腔镜下腹膜阴道成形术对阴道再造疗效的系统评价

胡 珊， 陈双郧， 张春莲， 赵亚娟， 黄润强

腹腔镜下腹膜阴道成形术对阴道再造疗效的系统评价

胡 珊， 陈双郧， 张春莲， 赵亚娟， 黄润强

目的系统评价在腹腔镜下腹膜阴道成形术对阴道再造的效果。方法应用计算机检索万方数据库(Wanfang Data)、维普数据库(VIP)、中国知网(CNKI)、PubMed、EMbase、The Cochrane Library，查找纳入腹腔镜下腹膜阴道成形术对阴道再造效果的随机对照试验或临床对照研究，同时手动检索纳入研究的参考文献。由2名评价员独立筛查文献，并提取资料进行系统评价。结果共有5篇文献被纳入分析。与对照组其他术式相比，腹腔镜下腹膜阴道成形术具有术后并发症少、性生活更满意、出血少、创伤小、阴道长、性状更接近正常女性及手术更加快捷等优势，但系统评价在术后性生活是否满意，出血量及术后阴道长度方面，与文献报道有所偏倚。结论采用腹腔镜下腹膜阴道成形术，能节约手术时间，有效减少术后并发症，而在术中出血量、术后阴道长度及术后性生活是否满意方面，未体现出其应有的优势，考虑需要更多高质量、大样本、长期的随机对照试验来验证。

腹腔镜; 腹膜; 阴道; 再造; 系统评价

先天性无阴道最常见的原因为先天性子宫阴道缺如综合征(mayer rokitansky kuster hauser syndrome，MRKH)，国外报道发病率为0.02%［1］，国内报道发病率高达1.9%［2］。阴道成形术最常应用于先天性无阴道，也可用于男女变性患者及某些盆腔恶性肿瘤术后阴道缺如的患者。目前，阴道成形术的方法较多［3］，均由阴道前庭分出通道，再造人工阴道。其手术方法的区别在于，选择不同的人工阴道腔壁的覆盖物，如游离皮片、羊膜、腹膜、肠管等。而阴道成形术能否制造一个在解剖和功能上接近正常的阴道，很大程度上取决于阴道覆盖物［4］。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下腹膜阴道成形术因具有创伤小、出血少、恢复快、瘢痕小等优点，而在临床中得以开展。因此，笔者经数据库检索，收集了国内外关于腹腔镜腹膜阴道成形术对阴道再造效果的随机对照试验或临床对照研究，并对腹腔镜腹膜阴道成形术在手术时间、术中出血量、术后性生活满意度、术后并发症及阴道长度等方面，是否优于其他术式做了系统评价。

1 资料与方法

1.1 检索策略 应用计算机检索万方数据库(Wanfang Data)、维普数据库(VIP)、中国知网(CNKI)、PubMed、EMbase、The Cochrane Library，并追查纳入文献的参考文献。检索的年限自建库至2013年12月。中文检索词：腹腔镜、腹膜、阴道再造、随机对照试验、临床试验。英文检索词：Laparoscopy、Peritoneum、Vagina、Reconstruction、Randomized controlled trial、Clinical trail。

1.2 文献纳入与排除的标准 纳入标准：①研究对象为在腹腔镜下进行阴道再造的安全性与有效性的随机对照试验或临床对照研究，无论是否采用盲法;②入选文献至少包括2项测量指标对比。排除标准：①对照组是正常女性的研究;②统计方法不合理者;③动物实验;④历史性对照、病例复习、回顾性研究和综述性文献;⑤疗效评定指标不规范或未详细公布的术后数据者。

1.3 结局指标 术后性生活满意度、术后并发症、手术时间、手术出血量及术后阴道长度。

1.4 资料提取 阅读全文后，由2名研究人员对资料进行提取并交叉核对。内容包括：样本的入选标准和样本量，抽样和分组的方法及过程，研究对象的基本资料，结局指标中连续性指标±s等。

1.5 统计学处理 采用RevMan 5.1软件对资料进行定量综合分析。计数资料用风险差异(risk difference，RD)及 95% 可信区间(confidence interval，CI)表示，计量资料用均数(mean difference，MD)及95%CI表示。首先通过χ2检验，确定研究间是否存在异质性，若P＞0.1，I2＜50%，可认为是多个同类研究间具有同质性，选用固定效应模型进行系统评价;若P＜0.1，I2≥50%，且临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型。若P＜0.1，且无法判断异质性的来源，则不进行系统评价，而采用描述性分析。

2 结果

2.1 纳入研究的基本特征 共检索到符合标准的文献24篇，排除不符合标准的文献，最终纳入5篇文献［5-9］(表 1)。

表1 纳入研究的基本特征Tab 1 Basic characteristics of patients who were included study

2.2 术后性生活满意度 研究分析了124例患者，应用腹腔镜腹膜阴道成形术与在腹腔镜下操作的其他术式比较，其术后性生活是否满意的系统评价结果：5项研究间有统计学异质性(P＞0.5，I2=0);采用选择随机效应模型，结果显示无统计学意义［RD=0.10，95%CI(-0.00，0.20)］。见图1。

图1 术后性生活满意度的Meta分析

Fig 1 Meta-analysis of the satisfaction of sexual life.

2.3 术后并发症 研究分析了173例患者，应用腹腔镜腹膜阴道成形术与在腹腔镜下操作的其他术式比较，其术后并发症的系统评价结果：5项研究间有统计学异质性(P＜0.01，I2=58%);采用选择随机效应模型，结果显示有统计学意义［RD=-0.18，95%CI=(-0.28，-0.08)］。见图 2。

图2 术后并发症发生率的Meta分析

Fig 2 Meta-analysis of incidence rate of postoperative complications.

2.4 手术时间 研究分析了173例患者，应用腹腔镜腹膜阴道成形术与在腹腔镜下操作的其他术式比较，其手术时间在系统中评价结果：5项研究间有统计学异质性(P＜0.000 01，I2=96%);采用选择随机效应模型，结果显示有统计学意义［MD=-55.17，95%CI=(-97.28，-13.07)］。见图3。

图3 手术时间的Meta分析

Fig 3 Meta-analysis of the operative time.

2.5 术中出血量 研究分析了173例患者应用腹腔镜腹膜阴道成形术与在腹腔镜下操作的其他术式比较，其手术中出血量的系统评价结果：5项研究间有统计学异质性(P＜0.000 01，I2=100%);采用选择随机效应模型，结果显示无统计学意义［MD=-36.99，95%CI=(-112.50，38.53)］。见图 4。

图4 术中出血量的Meta分析

Fig 4 Meta-analysis of operative blood loss.

2.6 术后阴道长度 分析了173例患者，应用腹腔镜腹膜阴道成形术与在腹腔镜下操作的其他术式比较，其术后阴道长度的系统评价结果：5项研究间有统计学异质性(P＜0.000 01，I2=99%);采用选择随机效应模型，结果显示无统计学意义［MD=0.54，95%CI=(-0.73，1.81)］。见图5。

图5 术后阴道长度的Meta分析

Fig 5 Meta-analysis of the length of vagina.

3 讨论

先天性无阴道患者一般无症状，多为青春期后原发闭经或婚后性交困难就诊时被发现［10］，其治疗以手术为主［11］。术后阴道在解剖及功能上是否接近正常的阴道，很大程度上取决于阴道的覆盖物［12］，但以羊膜再造阴道，术后感染率高，成形后的阴道较短;以肠管再造阴道，需要截取肠管，手术复杂，对患者的损伤较大，而且用乙状结肠再造术后阴道，有异味较重等不良因素。因此，有研究［13］表明，腹腔镜腹膜阴道成形术是较理想的选择，该手术具有视野显露充分，解剖层次清晰，术后瘢痕小，性生活满意和并发症少等优点，而且术中能缩短手术时间，减少出血量及延长阴道长度。本研究采用系统评价，显示出与对照组其他术式相比，腹腔镜腹膜阴道成形术在术后并发症、手术时间方面有其优越性，而在术后性生活满意度、术中出血量及术后阴道长度方面未显示出优越性，与文献报道有所偏倚。

Park等［14］认为，腹膜具有吸收、分泌和防御功能，且愈合力强，接触面光滑，用于重建阴道是较理想的覆盖物，其术后阴道长度等方面，也更符合正常女性的特点。而且，应用腹腔镜技术，可以避免开腹手术的巨大创面及损伤更多的血管，同时会减少术中的出血量。而造成本系统评价与理论和事实不符的因素有：①本研究客观性较强，5项研究中均提及术者对腹腔镜的操作问题，这是影响手术时间的因素之一;由于患者的个体差异及应用的手术设备不同，也是造成结果偏倚的因素;②术中出血量是较难统计的指标，5项研究中均未表明是以哪种方式计算术中的出血量，以及是否采取止血等相关措施，故造成的结果也会有所不同;③术后阴道长度，根据相关文献研究的结果证明，采用腹膜阴道成形术后，效果最好，但未排除肠管移植的长度是否在一个相同的范围及肠管的个体差异性;④由于部分文献中未提供充分的原始数据，可能影响此次研究的结果而导致偏倚;部分文献只提及采用随机化，但未对随机方案产生的方法进行详尽地描述，可能对试验结果的评定带来一定影响。由于大部分研究未详细阐述分组的具体方法，从而导致了选择性偏倚;研究未提及采用双盲的方法，并且未对其实施进行相应地描述，可能导致实施偏倚。因文献中样本量较小，也可能导致发表偏倚。

综上所述，腹腔镜腹膜阴道成形术是一种较好的治疗先天性无阴道患者的手术方式，相比其他术式有其一定的优点，但不能证明使用该法一定在术后性生活满意度、术后并发症、手术时间、术中出血量及术后阴道长度方面优于其他术式。故大样本的研究及循证分析，是进一步论证其优越性的必要。目前报道的阴道成形术，在各项指标中偏重于应用腹腔镜腹膜阴道成形术，说明它自身的优点得到了认可，但现阶段缺少大规模的对比研究，故不能从证据角度上证实。本次研究尚存在不足：①多数研究的样本数较低，临床证据等级低，缺乏多中心、标准化的随机对照研究;②个别指标存在异质性，且难以消除;③系统评价的发表偏倚现象难以避免，这是此类分析的固有局限性。针对以上不足，未来仍需开展大样本量、多中心、科学规范的随机对照研究，来验证本次系统评价的准确性。临床上采用何种方式进行阴道再造，仍需要依据医师的临床经验，并结合患者的实际病情来选择。

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Effect of peritoneal vaginoplasty on vagina reconstruction under laparoscope：A system evaluation

HU Shan，CHEN Shuang-yun，ZHANG Chun-lian，et al.
(Department of Gynecology and Obstetrics，Hubei U-niversity of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430065，China)

ObjectiveTo evaluate the effect of peritoneal vaginoplasty on vagina reconstruction under laparoscopic.MethodsElectronic databases，such as Wanfang，VIP，CNKI，PubMed，EMbase and the Cochrane Library，were indexed for studies on randomized controlled trial or clinical control trial of the efficacy of peritoneal vaginoplasty on vagina reconstruction under laparoscopic.Additionally，manual searched for the relevant references.Data were extracted and evaluated by two reviewers independently;the extracted test data were analyzed by system evaluation.ResultsFive studies were included for the analysis.The results of system evaluation showed that：Compared with the other operations in control group，the peritoneal vaginoplasty under laparoscopic had these advantages，like less wound，fewer operative time，blood loss and postoperative complications，more satisfactory sexual life，and longer and closely nature vagina.But there was significance difference of bleeding volume in operation，quality of sexual life and the length of vagina between the conclusion of system evaluation and the data.ConclusionThe application of peritoneal vaginoplasty under laparoscopic could save operation time，and effectively reduce postoperative complications，but the available data were not sufficient to prove the superiority of this surgical approach in terms of the amount of bleeding in operation，postoperative quality of sexual life and the length of vagina.However，more high quality，large-sample and longterm randomized controlled trials are needed to confirm this.

Laparoscopy; Peritoneum; Vagina; Reconstructive surgery; System evaluation

430065 湖北 武汉，湖北中医药大学(胡 珊);湖北医药学院附属太和医院妇产科(陈双郧，张春莲，赵亚娟，黄润强)

胡 珊(1989-)，女，湖北宜昌人，医师，硕士研究生.

陈双郧，442000，湖北医药学院附属太和医院 妇产科，电子信箱：coralhu533@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.010

R711.1

A

1673-7040(2014)09-0541-04

2014-06-10)