从过度医疗分析我国医疗行为监管制度

摘 要：我国目前过度医疗现象极为严重，导致过度医疗的一个直接推动因素就是医疗保险机构对医疗行为的监管缺失。为了探索适合我国国情的医疗监管改革措施，需要就医疗行为的监管现状、国内监管措施的不足进行分析，并试图提出我国医疗监管制度设计的建议。

关键词：过度医疗 监管 体制 支付方式

一、过度医疗现象普遍存在

（一）过度医疗问题的提出

我国目前的过度医疗现象极为严重。曾有媒体对此作了详细报道：“通过对某市基本医疗保险定点医院进行大检查，发现七成病例存在“医院坑人”的问题；对于一般的普通感冒，用药竟多达7种以上；部分患者住院12天，竞被要求做了37次“澳抗”检查，结果均正常；一肺部感染病人住院期间使用目录外药物3000元；个别医院将超声心电图作为常规检查项目；部分患者出院带的药品100天都用不完。

二、医疗保险机构的监管现状

（一）政府监管措施实施情况分析

近年来，面对日益上涨的医疗费用，政府已逐渐加大对过度医疗的监管力度，出台相关监管法规和政策试图遏制过度医疗服务，但效果不尽人意。这主要是因为，我国目前的监管体制存在以下几个问题：

1、我国出台的监管法规与政策，规定过于空泛，缺少明确的监管细则。根据《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》和党的十八大精神，2005年1月5日，卫生部颁布了《卫生部关于卫生监督体系建设的若干规定》（以下简称《规定》）。《规定》存在两个大的错误：一是监管主体设置不正确，缺少权责明确的独立的医疗监管机构。《规定》第七条规定：中国卫生主管部门是公立医院的行政监督者。这样的规定在体制层面为监督不力埋下了隐患：因为卫生主管部门还是公立医院的资产管理者和经营者。这种集监督权、管理权、经营权于一身的体制，不利于监管的展开。行政部门与医院之间有着千丝万缕的利益关系，牵一发而动全身，监管难免有失公正、公平。其次是，《规定》对如何监督只是笼统的加以规定，对如何具体监管，以及对违规者作何种处罚，都缺少明确的规定，不利于问责惩处。

2、监管形式传统，监管途径单一，监管理念落后。我国的现行监管形式传统，监管途径单一，多以行政整顿为主导。2004年，“卫生部实施“医疗行业的不正之风”的专项整顿。目标锁定接受回扣、收受红包、乱收费等。”突击、运动式的专项整顿，在短时间内有一定的效果，对过度医疗的遏制起到一定作用，但随着突击整顿的结束，过度医疗等问题再次死灰复燃。这主要是因为行政整顿是一种各级职能部门自上而下的监督方式，凭借的多是医院内部的自我监督和医生的道德自律的力量，因而监管作用有限。同时，对于媒体曝光揭露的问题，政府缺少应有的重视，未能及时对违规者进行问责惩处，打击了民众监督的积极性。此外，对于越来越广泛的网络舆论监督模式，政府也缺乏相应的引导，未能积极转变监管理念，充分发挥网络的力量对过度医疗问题进行监管。

3、我国现行的医保支付制度不尽完善，为过度医疗提供了温床。目前我国公立医院依然采用的是“按服务项目付费”，即医保机构按照医生所提供的服务项目来付费。这样的付费方式为过度医疗服务埋下了极大的隐患：由于医院收入同提供医疗服务的多少有关，造成医方通过增加服务项目，如做各式各样的检查，延长住院时间，开处贵重的药品等方法获取更多的费用偿付。根据王庆宏等学者对不同医保患者住院费用所作的调查研究数据显示：“不同医保患者住院期间均接受了过度的药品治疗，尤其是职工医保和居民医保患者。不同医保患者住院费用中，药品费用所占比例均较高，尤其是职工医保和居民医保，分别高达45.45%、42.07%。但是从药技比看，“新农合”的药技比最高。”

三、我国医疗机构监管措施改良建议

（一）推进卫生部门对国有资产监督权、管理权、经营权的“三权分离”改革。

1、扩大公立医疗机构的运营自主权， 使之真正成为自主管理的事业单位法人。在明确公立医疗机构卫生工作目标任务的同时， 明确其资产经营目标， 用签订责任书的形式， 按年度确定院长的资产经营目标， 主要围绕国有资产的保值、增值， 核定增量， 严把出口， 主要分为基金提取与使用、净资产保值、资产管理、职工权益保障四个部分，具体量化为数量目标， 明确院长的经济责任， 与院长缴纳的风险抵押金挂钩， 如未完成相关目标， 则扣除院长缴纳的风险抵押金， 完成目标出现结余的， 按一定比例在集体、院长和职工之间进行分成。由于院长的资产经营目标明确， 责、权、利关系清晰， 较大程度地激发了经营者的潜能， 也有效地调动了职工的积极性。

2、督促医院构建医生声誉报酬机制。将医生的声誉与其长期收益联系起来，将医生医疗水平和职业声誉作为决定其薪酬的根本因素，使医生的薪酬及能反映人力资本有反应声誉资本，从而建立起对医生行为的长期激励和约束机制。为了确保声誉报酬机制的有效实施，还应建立起与其相配套的制度体系，如培育医疗服务声誉市场、帮助建立职业协会的自我规制体制、完善医疗信息披露制度等。

（二）全面采用预付制，并根据地方情况选择不同的预付制。

1、预付制是一种让医疗机构自觉降低成本提高效率的机制，对解决医疗费用不合理增长问题能起到根本性作用。在预付制情况下对医疗机构和医疗行为的监管重点就从控制医疗费用转变为保障医疗质量。医疗保险部门可通过对社会公开信息进行监督管理，如对定点医疗机构的就医人次、医疗服务质量、信息建设、病案管理及社会满意度等方面的情况进行综合评价，审核的最终目的不再是控费，而是要求医院必须保证医疗质量，准确提供高质量的病案数据。

支付制度的改变关系到医疗机构、医保部门和参保人员等多种关系，而不仅仅是具体的付费方式。支付制度最基本、最核心的内容是要确定支付原则、支付范围和支付标准等，预付制的实施调整医疗机构的的收入途径，有效控制了医疗机构不合理收费的现象，为了保障自己的利益必定有相当多数量的医疗机构会采取各种应对措旋。

作者简介：

张钒（1989-），女，湖南浏阳人，西南大学法学院硕士研究生，主要研究经济法学。