用问题倒逼机制促医改破题

欧阳晓晖

习近平总书记在《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》的说明中指出：“我们中国共产党人干革命、搞建设、抓改革，从来都是为了解决中国的现实问题。可以说，改革是由问题倒逼而产生，又在不断解决问题中得以深化。”推进改革不仅要有敢于攻坚的决心和勇气，还要有强烈的问题意识和解决难题的魄力。新一轮深化医药卫生体制改革4年多，经过从易到难、从局部到整体的不断探索，取得了重大阶段性进展和成效。但还有一些深层次体制机制的矛盾和问题需要有所突破，必须学会“用问题倒逼改革”的思维，以重大问题为导向，逐一破解医改难题。

一、医改关键中的关键是重构政府与市场关系

党的十八届三中全会决定指出，经济体制改革仍然是全面深化改革的重点，核心问题是处理好政府和市场的关系，大幅度减少政府对资源的直接配置，推动资源配置依据市场规则、市场价格、市场竞争实现效益最大化和效率最优化。充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，同时与更好发挥政府作用紧密结合，这也是当前和今后一个时期全面深化医药卫生体制改革的基本原则和必然遵循。当前，医疗卫生领域存在的一系列问题以及产生这些问题的根源，与政府和市场的责任定位不清有着直接关系。

受诸多因素影响，内蒙古卫生资源总量不足、分布不均、配置不合理的问题依然突出。从卫生资源配置看，公立医疗资源一直是按行政区划进行设置，在一定程度上不可避免地造成了机构重叠、职能交叉、资源过剩和闲置浪费的问题。从辐射范围看，地广人稀、医疗卫生服务半径大是客观现实。全区平均每个卫生机构服务面积275平方公里，是全国平均水平的5.5倍。尽管每千人口执业医师、护士和床位数达到或接近全国平均水平，但资源配置密度低、服务和管理的可及性差、成本较高。从卫生资源分布看，城乡不平衡，地区差距明显。优势卫生资源主要集中在呼包鄂等经济相对发达的西部地区，东部和边境牧区相对薄弱。有80%以上的卫生资源集中在城市，农村牧区基础差、底子薄。医疗卫生虽然是具有公共服务性质的社会事业，也有很多自身的行业特点，但客观地讲，服务依然是靠市场来提供，需要根据投入产出的基本原理和成本约束对资源进行优化调整，以达到供需平衡，避免资源浪费和群众需求得不到很好的满足。所以，资源配置问题，既不能单纯依靠以需求为导向的市场方式来解决，也不能单纯依靠以需要为导向的政府计划方式来解决，而是应该在政府和市场的职责合理界定的前提下，充分利用两种资源配置方式进行解决。需要政府履行职责的，必须由政府来干预。比如，对农牧区资源薄弱的问题，要通过财政加大投入建设来解决；城市资源盲目无限制扩张的问题，要通过制定刚性的、科学合理的资源规划进行约束。但更多的问题，如服务秩序不规范、社会资源补充及公平配置等，还是要交给市场根据实际需求，对服务供给和资源的有效利用进行调节，依靠市场机制促进资源优化、结构调整、合理分工和公平竞争。

新一轮医改重点强调公共医疗卫生资源的公益性质，并提出了“把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供”的基本理念。这也需要各级政府和部门要科学、理性地处理好公益性与市场化的关系，在政府履责中通过购买的方式，把基本投入、基本医保、基本服务等责任承担起来，同时加强质量监管和有效治理。要把公益性以外的职责交给市场，用价值规律杠杆进行优化调节，调动一切积极因素，充分挖掘和发挥潜在能量。从2012年内蒙古自治区卫生总费用构成上看，政府支出比例为34%、社会支出为26%、个人现金支出为40%。政府特别是社会支出不够，是导致城乡居民个人支付比例过高的直接原因。这也从一个侧面反映出市场资源补充不足的问题。因此，需要大力发展与健康相关的产业，大力鼓励和引导社会资本创办医疗机构在增加有效服务供给的同时，通过市场的作用，激发医疗卫生服务的内在动力和外部推力，促进秩序的规范和效率的提高，促进资源的结构调整和优胜劣汰，更好地解决公益性和公平性问题。

二、医改难点中的难点是推进公立医院改革

党的十八届三中全会从经济社会发展全局出发，对统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革作出了全面部署。要求要加快公立医院改革，落实政府责任，取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。在医改的各项任务中，公立医院改革是最重要、最艰巨、最复杂的，也是推进阻力最大的一项改革，同时还是一项牵一发而动全身的系统工程。从外部环境看，涉及到资源规划、政府投入、医保补偿、价格调整、药品器械流通、信息化保障等一系列支撑。从行业内部看，涉及到基层体系建设、分级诊疗秩序的建立、法人治理结构的构建、医药费用的控制、服务质量的管理、人事分配制度的改革、药品的零差率销售、医务人员积极性的调动等一系列环节。这些复杂的内外因相互交织、相互因果的环节，哪一项推进滞后都会影响到公立医院改革的整体进程。零敲碎打式的单兵突进和单点突破都会阻力重重，需要与其他领域的改革协同推进，整体发力，才能达到既定的目标和预期的成效。

推进改革我们要仔细分析改革阻力、顶层设计的科学性。比如，取消药品加成后，针对政府如何补偿问题，大家都在担心补偿不到位。客观地讲，现在政府的积极性是有的，对于究竟应该补多少，还需要进行科学测算；对于究竟应该怎么补，也需要制定切合实际的具体办法。再如，公立医院盲目建设问题。这些年我们从规模上一直在控制，为什么还是越建越大，床位越来越多？拿内蒙古旗县医院来说，2008年平均床位是117张，2013年增加到194张，即使这样还是不够用。问题出在哪儿？我认为，主要是基层医疗机构作用没有得到充分发挥，服务能力弱、绩效管理跟不上，加之群众看病就医期望值在提高，导致大量患者涌入上级医院，逼迫旗县医院扩大规模、增设床位、增聘人员，在自身背负沉重运行成本和负担的同时，也给财政的补偿增加了难度，最终陷入恶性发展的怪圈。所以公立医院改革还与基层体系建设和功能发挥有着直接关系。公立医院改革的过程其实就是一个“诊断和治疗”的过程，要深入研究分析症结在哪儿，“病根”是什么，牵住问题的“牛鼻子”，用问题倒逼改革才能实现点上和面上的突破。

今年，内蒙古将启动15个国家第二批县级公立医院综合改革试点，并在有条件的地区扩大试点范围，同时选择一个地级城市作为试点，推进城市公立医院改革，以探索符合自治区实际的改革模式和路径。重点是做好医疗资源的布局，在严格控制公立医院数量、床位规模和建设标准的同时，发挥市场的决定性作用，放开对社会办医的准入，不仅要放水养鱼，还要放有营养的水养活鱼、养大鱼，逐步引导高水平、高技术含量以及规模化、集约化的大型民营医疗机构的进入。在公立医疗资源较为集中的地区，鼓励公立医院和企业医院进行改制重组。通过非公医疗机构的进入，形成与公立医院合理竞争的局面，倒逼公立医院改革。在公立医院改革的核心环节上，重点围绕破除以药补医，探索建立公立医院合理补偿机制、医疗服务价格和控费机制、合理的医保支付制度。还要探索建立去行政化的公立医院法人治理结构和现代管理制度，研究建立科学的医疗机构分类评价体系，全面规范诊疗行为，提高服务质量。除政府投入外，要充分发挥其他商业保险和救助制度的补充作用，积极推进商业保险经办新农合，加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度，促进多元化的医保体系建设。

三、医改重点中的重点是建机制

深化医药卫生体制改革作为一次重大的制度变革和全面的制度创新，很多改革领域和环节都涉及到体制机制层面的问题。改革最终能否取得预期成效，从根本上取决于能否建立起一整套科学严密、相互配套、有效运行、惠及全民的体制机制，因此要下更大决心建机制，花更多力气建机制，以建机制来促进保基本、强基层，促进改革红利的进一步释放，最终让人民群众共享改革发展成果。

《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》特别提出，要健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制。经过多年建设，我区县乡村三级医疗卫生网络已趋于完善。在此基础上，结合自治区地广人稀、服务半径大、交通不便的实际，启动实施了“小药箱工程”和“固定与流动相结合”的基层服务体系建设，进一步夯实了基础。今年，自治区党委、政府又针对城乡公共服务差距较大的现实，提出了“十个全覆盖”的目标，将嘎查村标准化卫生室纳入重要建设内容，计划三年内建设7000余个标准化卫生室，对三级网的网底建设进一步夯实。应该说，基层医疗机构的环境和硬件建设已经不是困扰我们的主要问题，重点应该建立科学的运行机制。下一步，我们将通过建立完善绩效考核机制和科学补偿机制，解决基层服务效率差的问题；建立完善政府买服务和医防联合机制，解决布病、结核病等重大疾病综合防治问题；建立完善“固定与流动相结合”的服务机制，解决基层服务覆盖面不足的问题。通过机制建设把三级网络各个节点的管理和服务有效衔接起来，促进网络化城乡基层医疗卫生服务体系的协同。

针对中央全面深化改革若干重大问题决定对建立完善科学的医疗绩效评价机制的要求，我们将研究制定医疗机构管理、服务、质量、运营等一套科学的绩效标准和考核评估办法，通过激励和约束两种手段调动医疗机构、医务人员的积极性，规范服务行为。充分依托信息化，建立涵盖医疗服务、公共卫生、医疗保险、药品器械、财务监管等主要领域的应用体系，在实现信息资源共享的同时，提升有效的监管能力。此外，加快建立分级诊疗制度，也是当前医改迫切需要解决的重点问题。我们对近三年新农合住院患者的情况进行汇总分析，2012年，乡级住院率较2011年下降了14.47%，而县级医院增长了8.86%，县级以上医院增长了5.61%。2013年，通过实施分级诊疗，县外住院人数下降了3个百分点，乡级住院人数提高了6个百分点，但是68%的县内住院比例距自治区提出90%的目标仍有很大差距。今年起，我们将着手研究制定详细的分级诊疗办法，综合运用医保、价格、信息化等手段，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序。同时，大力加强远程会诊系统建设，发挥医疗联盟、集团、联合体的优势，促进优质医疗资源进行纵向整合和进一步向基层下沉，确保群众“小病在社区、在卫生院，大病不出县，疑难疾病到三级医院”目标的实现。

四、医改基础中的基础是抓人才

《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》对干部人事制度改革进行了重点阐述。要求建立集聚人才的体制机制，择天下英才而用之。构建有效管用、简便易行的选人用人机制。打破体制壁垒，扫除身份障碍，让人人都有成长成才、脱颖而出的通道，让各类人才都有施展才华的广阔天地。同时，在全面深化医药卫生体制改革中特别提出，要建立适合行业特点的人才培养、人事薪酬制度。国家在医改总体框架设计中，也将人才与科技列为“四梁八柱”中的八大支撑之一。

内蒙古是边疆少数民族地区，人才瓶颈问题是最为突出的问题，主要面临着“两缺、两低、两难”的现状。“两缺”就是高层次领军人才缺、基层适用人才缺；“两低”就是现有人才学历层次低、技术水平低；“两难”就是基层进人难、医科学生下基层难。据2012年的数据统计，全区卫生技术人员队伍中，三级医院、二级医院和基层医疗机构研究生比例分别为4.67%、0.47%和0.07%，大学本科比例分别为50.08%、29.29%、8.95%。高层次人才缺乏直接导致高端技术使用得少，很多疑难杂症不能独立完成，全区三级医院独立开展四级手术比例不到60%，外请专家率较高，一些患者只能前往自治区的大医院治疗。基层人才普遍缺乏和能力不足，也使得诸多适宜技术得不到推广，单纯性疾病诊治技术种类仅为实际应用的65%左右，患者对基层医院技术水平不信任就去上级医院。适宜技术推广和普及已经成为迫在眉睫需要解决的问题。此外，由于现行“逢进必考”人事政策的限制，基层通过特殊途径引进人才缺乏自主权，有编制但想招的人进不来；基层条件差本来没人愿意去，好不容易有人愿意去了，报考人数和比例不够还不能开考，一些愿意下基层的人被挡在门外。

人才科技工作的特点是“积小胜为大胜，从量变到质变”，很难在短期见到实效。为了巩固好人才这一最基础工作，有效破解三个“两难”的问题，我们要实施人才策略，重点抓两头：一头是高层次卫生人才引进和培养，另一头是基层卫生人才培养和使用。对于高层次人才，给平台，给政策，给空间，依托自治区“草原英才”和“百人计划”工程项目，加大引进和培养力度。同时，借助住院医师规范化培训，提升医务人员的素质。对于基层卫生人才队伍建设，当务之急是“增加总量”和“盘活存量”，通过基层全科医生转岗培训、农村牧区免费医学生订单定向培养、乡村医生中专学历教育等综合措施，重点解决人才总量不足和能力不高的问题。在这方面，呼和浩特市结合县乡村一体化，已经探索实施了“市招、县聘、乡用”的模式。这种模式优点是，通过市级平台招考，扩大了引进人才的范围，解决了基层招录报名少的问题；通过县级平台聘用，提高了人才的培养和使用层级，解决了留人难的问题；通过派驻乡级使用，充实了基层力量，解决了基层人才缺乏的问题。下一步，我们将总结经验在全区进行推广。

全面深化医药卫生体制改革是一个复杂的系统工程。随着改革不断推进，对利益关系的触及将越来越深，改革的难度也将越来越大。我们要不断强化对深化医改政策的深入系统研究，进一步树立全面深化改革的信心，发扬蒙古马精神，深入分析和研究医改中已经出现和可能出现的复杂问题，敢于出招和善于应招，借助问题倒逼改革，“蹄疾而步稳”地推进深化医改进程。

（作者系内蒙古自治区卫生计生委主任）

责任编辑：康红波