产妇分娩时综合评估指标与内容的确立

饶 琳，黄 群，夏海鸥，徐鑫芬，储怀卉

(1.复旦大学护理学院，上海 200032;2.上海交通大学附属国际和平妇幼保健院，上海 200030;3.浙江大学医学院附属妇产科医院，杭州 310006;4.上海市长宁区妇幼保健院，上海 200051)

为减少产妇在分娩过程中的损伤，1996年世界卫生组织提出"分娩爱母行动"计划，建议会阴侧切率应控制在20%左右，尽量限制在5%内［1-3］。然而，会阴切开率在我国却始终居高不下，尤其是初产妇。调查表明，我国初产妇产时会阴切开率高达80%，有的医院甚至高达90%以上［4-5］。很多医院把会阴切开术作为初产妇助产时的常规手段。研究表明，常规会阴切开术不但不保护会阴，反而会减少肛门括约肌的张力，增加了Ⅲ、Ⅳ度撕裂的风险［6］。同时，常规会阴切开术还会增加并发症的发生率，如产后出血、产后疼痛、尿失禁和产后感染等。因此，改变常规会阴切开术和合理使用会阴切开术成为产科护理中的重要课题。其中，分娩时正确评估产妇综合情况是重要环节。另一方面，临床上在行会阴切开术时，助产士往往凭经验决定行正中切或侧切及切口大小，缺乏科学性。本研究在文献研究的基础上，通过专家咨询，拟定适用于中国产妇的会阴切开术指标评估体系，帮助助产士在助产时确定是否行会阴切开术，以期科学地应用会阴切开术，有效地降低中国产妇的会阴切开率。

1 对象与方法

1.1 对象 2012年4月，采用目的抽样法，选取上海市和杭州市4所医院助产士为参与讨论的专家，其中2所为3级甲等专科医院，1所为3级甲等医院，1所为2级甲等专科医院。入选标准:具有10年以上助产工作经验，本科及以上学历，主管护师以上职称，熟练掌握各种会阴分娩助产方式，对本研究问题熟悉，对本次研究主题感兴趣。

1.2 方法 以专家座谈、书面邮件和电子邮件函询的方式，向咨询专家发放咨询表，主要咨询评估框架中分娩时综合评估指标及内容的合理性、正确性和全面性。

1.2.1 初步建立分娩时产妇综合评估指标及内容首先进行文献查阅，收集相关信息，经过3轮小组焦点访谈，初步形成分娩时产妇综合评估指标及内容框架。形成的框架中，1级指标5项，包括会阴条件、胎儿情况、产妇与助产士的配合程度、产力和产妇对会阴保护方式的意向;5项1级指标下包括11项2级指标以及26项3级指标。

1.2.2 专家咨询表设计 咨询表由3部分组成，包括卷首语及课题的简要说明;专家基本资料、对课题相关领域的熟悉程度以及相应的判断依据;专家对框架内各级指标的权重以及内容的评价意见，通过赞同与不赞同方式评判，并对不赞同的条目提出修改意见。

1.2.3 实施专家咨询 研究人员通过专家座谈、书面邮件和电子邮件函询的方式发放咨询表。共进行2轮咨询，每轮咨询都有具体的填写说明。第1轮的咨询结果通过研究组员讨论分析后，将修改结果及专家修改意见反馈给咨询专家，进行第2轮咨询。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 20.0软件进行数据统计。

2 结果

2.1 专家基本情况 15名咨询专家中，平均年龄43岁;职称:高级占47%，中级占53%;学历:博士占13%，硕士占40%，本科占47%。

2.2 专家的可信性

2.2.1 专家的积极性 以回收应答率表示专家积极性，即专家对本研究的投入程度。本研究第1轮咨询专家应答率为93%，1名专家因出国未及时应答，第2轮咨询专家应答率为100%。

2.2.2 专家权威程度 专家对咨询内容的判断依据(Ca)以及对问题的熟悉程度(Cs)进行自评，得出权威程度系数(Cr)，Cr=(Ca+Cs)/2，Cr＞0.7 为可接受程度。本研究中，Ca=0.9861，Cs=0.9139，Cr=0.950。

2.2.3 专家意见的协调程度 经过第1轮专家咨询，26项3级指标中，22项变异系数＜0.5，占84.6%。第2轮3级指标变异系数均＜0.5。

2.3 指标修改结果

2.3.1 第1轮专家咨询结果 ①1级指标:有专家建议增加“产力”，考虑产力是影响分娩的4大因素之一，采纳专家建议，不补充相应的2级、3级指标。②2级指标:专家提出精神状态已经体现在与助产士的配合程度中，因而删除2级指标“精神状态”以及相应的3级指标。③3级指标:26项指标中，22项指标一致通过，删除3项指标，增加6项3级指标，修改1项3级指标。删除“精神状态”这项2级指标下属的3项3级指标;在2级指标“弹性”、“颜色”和“厚度”中分别增加3级指标“一般”、“红”和“普通型”;在新增的2级指标“产力”中，增加3项3级指标，分别是“弱”、“强”和“适中”;“颜色”中的3级指标“红、暗红”修改为“暗红”。

2.3.2 第2轮专家咨询结果。3名专家对1级、2级指标未提出异议。在3级指标中，1名专家提出胎儿情况中胎心异常，羊水有污染与无污染的处理方式不同，建议增加“胎心异常、羊水无污染”;2名专家提出“腹压的使用”和“宫缩强度”中共6项3级指标表述不清，存在歧义。通过课题组的讨论，增加“胎心异常、羊水无污染”，修改6项存在歧义的3级指标，分别为“在助产士指令下，不能有效地使用腹压”、“在助产士指令下，较好地使用腹压”、“在助产士指令下，有效地使用腹压”、“过弱”、“过强”和“适中”。

2.3.3 确立分娩时产妇综合评估指标及内容 通过第2轮的专家咨询，专家的意见趋于集中，确立了分娩时产妇综合评估指标，其中包括5项1级指标，11项2级指标，30项3级指标，见表1。

3 讨论

3.1 会阴损伤的发生 会阴损伤是指在分娩期间会阴的任何损伤，包括会阴撕裂与会阴切开。会阴损伤多数发生在分娩过程中。Ⅲ度、Ⅳ度撕裂以及常规的外阴切开术将带来较多短期或长期的并发症。2002年我国出台新的《医疗事故分级标准(试行)》［7］中规定，将肛门损伤致排便困难和会阴Ⅲ度裂伤(不可修复的)作为3级医疗事故，医务人员出于保护性心态，倾向于选择常规会阴切开术，从而避免自发Ⅲ度、Ⅳ度撕裂的发生。此外，临床上助产士大多来自护士的在职培训，其专业理论及操作技能以跟班师徒带教式获得，缺乏规范的培训［8］。因而，临床助产士在助产时确定会阴保护类型时多凭个人经验，从而导致产科临床会阴切开术的应用缺乏科学性。

表1 分娩时产妇综合评估指标及内容

3.2 会阴评估 目前，大多数文献［9-12］在会阴评估方面均是进行经验总结，缺乏明确的评估体系，只是对临床助产提出可行会阴保护方式，这将导致助产士无证可循，只能继续凭借自己的工作经验采取相应会阴保护措施。确立分娩时产妇综合评估指标及内容，建立统一的评估体系不仅使得助产士有证可循，有据可依，也为正确地应用保护方式，合理地使用会阴切开术提供了依据，避免会阴严重撕裂的发生，且能够促进助产士不断地提高助产技术，提高产科质量。

4 小结

产妇分娩时综合评估指标与内容的确立，为临床会阴保护方式的规范奠定了一定的基础。具体分娩时产妇综合评估指标及内容还需通过不断的临床实践研究，进行进一步的修改与完善。

［1］World Health Organization，Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood Unit.Care during the second stage of labour［M/OL］.In:Care in normal birth:a practical guide［M］.1996.Access at:http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/who_frh_msm_9624/en/.

［2］Moore B.Appropriate technology for birth［J］.Lancet，1985，2(8452):436-437.

［3］WHO，United Nations Population Fund，UNICEF，et al.Managing complications in pregnancy and childbirth:A guide for midwives and doctors［M］.2003.Access at:http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241545879/en/.

［4］Graham ID，Carroli G，Davies C，et al.Episiotomy rates around the world:an update［J］.Birth，2005，32(3):219-223.

［5］徐晓阳，姚珍薇.妇女产后性问题与分娩方式［J］.实用妇产科杂志，2002，18(3):146-148.

［6］Rodriguez A，Arenas EA，Osorio AL，et al.Selective vs routine midline episiotomy for the prevention of third-or fourth-degree lacerations in nulliparous women［J］.Am J Obstet Gynecol，2008，198(3):285.

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［8］黄群，何莹，凌洁.上海地区助产士培训现状分析与对策［J］.上海护理，2010，10(3):89-90.

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［11］季云娟，韩云.会阴条件对初产妇自然分娩的影响［J］.齐齐哈尔医学院学报，2011，32(11):1824-1825.

［12］谭华霖，朱斌，柯柬初，等.分娩期会阴体形态学研究［J］.中国妇幼保健，2007，22(6):727-728.