品管圈活动在降低血液透析患者动静脉内瘘皮下血肿发生率中的应用价值

王晓玲+丁学梅+刘丽秀+朱红+施丹明

[摘要] 目的 探讨品管圈活动在降低血液透析患者动静脉内瘘皮下血肿发生率中的应用效果。 方法 血透室内部10名护士自愿组成一个“圈”，确立“降低血液透析患者静动脉内瘘皮下血肿发生率”为活动主题，对活动前后血透透析患者动静脉内瘘皮下血肿发生率进行统计、分析，并制订和落实整改措施。 结果 实施品管圈活动后动静脉内瘘皮下血肿发生率显著低于活动前（P<0.05）；各位成员的团队精神、专业知识、人际关系、护理品质意识与脑力开发等各项评分均显著高于实施品管圈活动前，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 开展品管圈活动可降低血液透析患者动静脉内瘘皮下血肿发生率，延长动静脉内瘘的使用寿命，从而延长患者的生存时间，提高生存质量。

[关键词] 品管圈；血液透析；动静脉内瘘；皮下血肿

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）09（b）-0179-03

Application value on quality control circle activity in hemodialysis patients with arteriovenous internal fistula in the incidence of subcutaneous hematoma

WANG Xiao-ling1 DING Xue-mei2 LIU Li-xiu1 ZHU Hong1 SHI Dan-ming1

1.People′s Hospital of Jishui County in Jiangxi Province，Jishui 331600，China；2.Wenfeng Hospital of Jishui County in Jiangxi Province，Jishui 331600，China

[Abstract] Objective To explore the application effect on quality control circle activity in hemodialysis patients with arteriovenous internal fistula in the incidence of subcutaneous hematoma. Methods Hemodialysis interior ministry 10 nurses voluntarily to form a "circle"，establish "reduce static artery fistula in hemodialysis patients the incidence of subcutaneous haematomas" as the theme，the patients with arteriovenous fistula in subcutaneous hematoma incidence dialysis of activities before and after hemodialysis were counted，analyzed，and to formulate and implement corrective actions. Results The arteriovenous fistula in subcutaneous hematoma incidence after the implementation of quality control circle activity was significantly lower than before （P<0.05）.Members of the team spirit，professional knowledge，interpersonal relationship，the nursing quality consciousness and mental development and so on various scores were significantly higher than that of before the implementation of quality control circle activity， he difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion To carry out quality control circle activities can reduce hemodialysis patients with arteriovenous fistula in subcutaneous blood kind of incidence，prolong the service life of arteriovenous internal fistula，thus prolonging the survival time，improve the quality of life of patients.

[Key words] Quality control circle；Hemodialysis；Arteriovenous fistula；Subcutaneous hematoma

动静脉内瘘是维持血液透析患者的“生命线”，为无数透析患者提供了方便、安全的透析通路[1-2]。预防动静脉内瘘皮下血肿的发生，如何保护好血液透析患者的动静脉内瘘，延长动静脉内瘘的使用寿命，提高透析患者的生活质量[3-4]。品管圈是由同一场所的人员组圈，针对所选定部门内部的问题，以自动自发的精神，结合群众智慧，通过团队力量，运用品管手法进行分析、解决工作场所的关键性问题[5-6]，以达到业绩改善的目的。本院血液透析室2014年1月成立了品管圈，确立“降低血透透析患者动静脉内瘘皮下血肿发生率”为活动主题，取得了较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年9～12月在本科进行血液透析患者78例（品管圈活动前），共透析2254次；2014年2～5月血液透析患者85例（品管圈活动后），共透析2537次。

1.2 品管圈活动实施方法

1.2.1活动计划

①人员培训：组织本院血液透析室护理人员学习品管圈相关知识，了解运用于护理工作的程序、方法、目的、意义；②成立品管圈：本院血液透析室由10名护理人员组成品管圈，其中主管护师3名，护师4名，护士3名，由1名本科学历护师担任圈长，护士长担任辅导员。在圈会上投票确定“守护圈”为圈名，并制订圈徽。

1.2.2 选定主题

由全体圈员通过头脑风暴，列出所有待解决的问题，就其上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个方面分别打分，4项实得分之和为该问题总分，最终确定“降低血液透析患者动静脉内瘘皮下血肿发生率”为活动主题。

1.2.3 现状把握 调查2013年9～12月在本科进行血液透析患者78例，共透析2254次，发生动静脉内瘘皮下血肿250次，发生率为11.1%，具体原因如下。

1.2.3.1 护士方面 护士安全意识及主动服务意识不强，工作责任心差，工作认识不到位。

1.2.3.2 穿刺技术不熟练 内瘘使用过早，未发育成熟，过早使用的内瘘由于静脉壁薄弱而脆，压力过大易造成血管损伤致血肿；穿刺方法不当，穿刺针直接通过皮肤刺入已动脉化的静脉，出现沿穿刺针周围小量渗血；穿刺失败，由于穿刺技术不良，多次穿刺失败，造成静脉穿孔、撕裂，引起皮下血肿；透析结束拔针、压迫止血不正确，拔针动作慢，拔针方向与进针方向不一致，压迫止血位置不准确，只压到表皮穿刺点，内瘘穿刺点压迫不到位而引起皮下血肿。

1.2.3.3 患者自身方面 老年患者血管条件差，血管硬化，血管壁变脆，患者血管滑动，不易固定者较易形成皮下血肿；患者血管压力过大，内瘘血管压力大，穿刺部位距吻合口较近，吻合口处周围压力升高，至血管穿刺点闭合困难而出血形成皮下血肿；患者不配合，烦躁，穿刺或透析过程中活动，不慎致穿刺针刺破血管所致；患者透析结束后活动过度，不慎将止血球移动位置，拔针后压迫时间不足，就用力活动瘘侧肢体，造成止血球错位而形成皮下血肿。

1.2.3.4 凝血时间过长 肝素用量过大，长时间使用肝素，导致血液凝固困难者，易形成皮下血肿。

1.2.3.5 健康宣教不到位 护士没有向患者讲解好内瘘护理及自我护理的相关知识，没有详细告知患者内瘘的重要性。

1.2.4 目标设定

将2014年2～5月本院血液透析患者动静脉内瘘皮下血肿发生率设为4.4%，设定理由：拟定圈能力为60%，按品管圈方法给出的公式计算出目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×圈能力）=11.1%-（11.1%×60%）=4.4%。

1.2.5 具体实施

1.2.5.1 穿刺血管的选择 动静脉内瘘初次使用时，首先要观察内瘘血管走向，以触摸来感受行穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘道是否通畅，其次选择有经验的血液透析护士来操作，保证一针见血。

1.2.5.2 穿刺顺序与方法 动静脉穿刺点应距吻合>3 cm，针尖呈向心或离心方向穿刺，穿刺部位要常更换，切忌定点穿刺，采用绳梯式或纽扣式，每个穿刺点相距1 cm左右。新瘘穿刺一般选择离造瘘口的肘部或接近肘部“动脉化”的静脉作穿刺，另选下肢或其他小静脉作静脉穿刺点。首次内瘘使用者一般建议至少4周以后开始使用，8～12周更佳。过早使用的内瘘由于静脉壁薄弱，容易发生出血和血肿。

1.2.5.3 有效止血方法 透析结束拨针时动作要快，拔针方向与进行方向一致，避免因方向改变而损伤血管壁，要等穿刺针完全拔出后再压迫，不要边拔边压迫，这样易损伤血管内壁，针拔出后需持续压迫血管穿刺点而不是皮肤穿刺点，压迫时间因人而异，正确使用弹力绷带，一般局部压迫15～30 min，不少于15 min，对凝血机制差的患者，可适当延长时间。加压力度要适中，以不渗血而且扪到搏动或听到血管杂音为宜。首次使用内瘘透析的患者，应在护士的指导和观察下确认止血后才能离开。

1.2.5.4 皮下血肿的护理 皮下血肿在24 h内禁止热敷，用冷敷，冷敷后给予浸有50%硫酸镁无菌纱布局部湿敷，可以在24 h后用热敷联合喜疗妥外涂并轻轻按摩，加速皮下血肿的吸收，有血肿的内瘘应暂停使用，以免穿刺后损伤加重。

1.2.5.5 加强健康宣教 护士应向患者讲解内瘘的穿刺方法及配合要求，协助患者取好体位，告知患者内瘘的重要性及可能发生的并发症，如过度活动可致皮下血肿导致内瘘闭塞，尽量减少瘘侧肢体的活动。如发生局部渗血时，护士应安慰患者消除恐慌，积极配合治疗，尽快消除血肿，以便恢复内瘘的正常使用。

1.3 观察指标

统计实施品管圈活动前后患者动静脉内瘘皮下血肿发生率，利用本院自制调查表对参与品管圈活动成员的团队精神、专业知识、人际关系、护理品质意识与脑力开发程度进行评分，各项满分均为5分[7]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 品管圈活动前后动静脉内瘘皮下血肿发生率的比较

实施品管圈活动后动静脉内瘘皮下血肿发生率为4.3%，低于目标值4.4%，而品管圈活动实施前血液透析患者动静脉内瘘皮下血肿发生率为11.1%，实施品管圈活动后动静脉内瘘皮下血肿发生率显著低于活动前（P<0.05）（表1）。

表1 品管圈活动前后动静脉内瘘皮下血肿发生率的比较（次）

与品管圈活动前比较，χ2=5.38，*P<0.05

2.2 品管活动前后成员综合素质评分结果的比较

实施品管圈活动后，各位圈员的团队精神、专业知识、人际关系、护理品质意识与脑力开发等各项评分均显著高于实施品管圈活动前（P<0.05）（表2）。

表2 实施品管圈活动前后各位圈员综合素质评分的比较（分，x±s）

3 讨论

动静脉内瘘是透析患者赖以生存的“生命线”，一旦发生动静脉内瘘皮下血肿，将给患者带来生理、心理和经济负担。为降低动静脉内瘘患者皮下血肿的发生率，本院曾以组织学习培训、展开绩效考核等方法提高护士人员的内瘘护理技术，然而这种自上而下的管理模式并不能有效激发护理人员的工作热情和工作积极性[8-11]，故而成效不显著。本院从2014年2月起在血液透析患者行减少动静脉内瘘皮下血肿的护理中，尝试开展品管圈活动，通过品管圈活动的开展，进行了降低动静脉内瘘皮下血肿发生率的护理，延长了患者“生命线”的使用期限，提高了生活质量。同时，本院血液透析室通过开展品管圈活动，让每一位圈员自动自发地参与活动，使自己有更高的自主权、参与权、管理权，每人都有参与决策和解决问题的机会，通过轻松愉快的现场管理方式，从工作中获得满足感和成就感，从而提高工作积极性。

[参考文献]

[1] 杨晓梅，王革.血液透析中心培训手册[M].北京：人民卫生出版社，2010：67，74-75.

[2] 丁小强，马志芳.血液净化标准操作规程（2010版）[M].北京：人民军医出版社，2010：69.

[3] 王玉柱.血液净化通路[M].北京：人民军医出版社，2008：96-97.

[4] 郝晶，王红.透析后自体内瘘周围皮下血肿的分析及护理[J].中国血液净化杂志，2006，5（7）：405-406.

[5] 章飞雪，于燕燕，徐枝，等.品管圈活动在精神病老年病房基础护理质量管理中的作用[J].中华护理杂志，2013，48（2）：127-128.

[6] 徐青，高雅琨.品管圈活动在降低血液透析患者营养不良发生率的应用[J].护理实践与研究，2012，9（16）：37.

[7] 张小红，沈晓琴，夏苑莺.品管圈活动在降低血液透析患者低血压发生率中的应用[J].护理学报，2012，9（3B）：33-35.

[8] 梅静，郭志群，余水英.品管圈运用实习生分层次教学中的应用[J].中国当代医药，2014，21（5）：167.

[9] 马春远.品管圈用于产房护理质量持续改进的效果评价[J].中国现代医生，2009，47（13）：88-89.

[10] 章飞雪，王莲月，于燕燕，等.“品管圈”活动提升护理人员综合素质的实践[J].中国现代医生，2012，50（27）：127-130.

[11] 章飞雪，于燕燕，徐枝楼，等.基础护理质量管理中开展品管圈活动的实践与体会[J].中国现代医生，2013，51（11）：128-130，133.

（收稿日期：2014-06-11 本文编辑：林利利）

表1 品管圈活动前后动静脉内瘘皮下血肿发生率的比较（次）

与品管圈活动前比较，χ2=5.38，*P<0.05

2.2 品管活动前后成员综合素质评分结果的比较

实施品管圈活动后，各位圈员的团队精神、专业知识、人际关系、护理品质意识与脑力开发等各项评分均显著高于实施品管圈活动前（P<0.05）（表2）。

表2 实施品管圈活动前后各位圈员综合素质评分的比较（分，x±s）

3 讨论

动静脉内瘘是透析患者赖以生存的“生命线”，一旦发生动静脉内瘘皮下血肿，将给患者带来生理、心理和经济负担。为降低动静脉内瘘患者皮下血肿的发生率，本院曾以组织学习培训、展开绩效考核等方法提高护士人员的内瘘护理技术，然而这种自上而下的管理模式并不能有效激发护理人员的工作热情和工作积极性[8-11]，故而成效不显著。本院从2014年2月起在血液透析患者行减少动静脉内瘘皮下血肿的护理中，尝试开展品管圈活动，通过品管圈活动的开展，进行了降低动静脉内瘘皮下血肿发生率的护理，延长了患者“生命线”的使用期限，提高了生活质量。同时，本院血液透析室通过开展品管圈活动，让每一位圈员自动自发地参与活动，使自己有更高的自主权、参与权、管理权，每人都有参与决策和解决问题的机会，通过轻松愉快的现场管理方式，从工作中获得满足感和成就感，从而提高工作积极性。

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[10] 章飞雪，王莲月，于燕燕，等.“品管圈”活动提升护理人员综合素质的实践[J].中国现代医生，2012，50（27）：127-130.

[11] 章飞雪，于燕燕，徐枝楼，等.基础护理质量管理中开展品管圈活动的实践与体会[J].中国现代医生，2013，51（11）：128-130，133.

（收稿日期：2014-06-11 本文编辑：林利利）

表1 品管圈活动前后动静脉内瘘皮下血肿发生率的比较（次）

与品管圈活动前比较，χ2=5.38，*P<0.05

2.2 品管活动前后成员综合素质评分结果的比较

实施品管圈活动后，各位圈员的团队精神、专业知识、人际关系、护理品质意识与脑力开发等各项评分均显著高于实施品管圈活动前（P<0.05）（表2）。

表2 实施品管圈活动前后各位圈员综合素质评分的比较（分，x±s）

3 讨论

动静脉内瘘是透析患者赖以生存的“生命线”，一旦发生动静脉内瘘皮下血肿，将给患者带来生理、心理和经济负担。为降低动静脉内瘘患者皮下血肿的发生率，本院曾以组织学习培训、展开绩效考核等方法提高护士人员的内瘘护理技术，然而这种自上而下的管理模式并不能有效激发护理人员的工作热情和工作积极性[8-11]，故而成效不显著。本院从2014年2月起在血液透析患者行减少动静脉内瘘皮下血肿的护理中，尝试开展品管圈活动，通过品管圈活动的开展，进行了降低动静脉内瘘皮下血肿发生率的护理，延长了患者“生命线”的使用期限，提高了生活质量。同时，本院血液透析室通过开展品管圈活动，让每一位圈员自动自发地参与活动，使自己有更高的自主权、参与权、管理权，每人都有参与决策和解决问题的机会，通过轻松愉快的现场管理方式，从工作中获得满足感和成就感，从而提高工作积极性。

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[9] 马春远.品管圈用于产房护理质量持续改进的效果评价[J].中国现代医生，2009，47（13）：88-89.

[10] 章飞雪，王莲月，于燕燕，等.“品管圈”活动提升护理人员综合素质的实践[J].中国现代医生，2012，50（27）：127-130.

[11] 章飞雪，于燕燕，徐枝楼，等.基础护理质量管理中开展品管圈活动的实践与体会[J].中国现代医生，2013，51（11）：128-130，133.

（收稿日期：2014-06-11 本文编辑：林利利）