出口梗阻型便秘的认识及治疗进展

董子龙 张生彬

便秘不仅仅是一种单纯的疾病，而是多种疾病的症状群，包括大便量少、干，以及排出困难，常伴有直肠下坠感、排便不尽等症状，严重者需手法协助排便，严重影响患者生活质量[1]。长期便秘还容易引起结肠憩室、肛周疾病、结肠黑便病和泻剂结肠等，且极易诱发心肌梗死、脑血管意外等心脑血管疾病[2]。值得一提的是，临床中由巨结肠、乙状结肠冗长、肠狭窄、肛门狭窄、痔疮、肛裂、肠道肿瘤等肠道疾病，以及低血钾症、尿毒症、甲状腺功能低下，各种脑血管意外、脊髓肿瘤和损伤、多发性神经纤维瘤及各种药物等全身性疾病引起的便秘属于“症状性便秘”。而国内外通常将结肠动力学和肛门直肠功能异常引发的便秘称为“功能性便秘”，包括慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘3种类型[3]。其中由结肠蠕动缓慢引发者称之为慢传输型（结肠型）便秘；而由排便反射失常或阻塞引起的直肠和肛门括约肌性便秘称为出口梗阻型（直肠型）便秘；混合型便秘兼具慢传输型和出口梗阻型两者的临床特点。虽然近年来便秘的发病率明显增加，但主要为功能性便秘，而症状性便秘的发病率并未明显增加，且其在便秘中只占少数[4]。

1 出口梗阻型便秘的认识

出口梗阻型便秘的具体发病机制目前尚不十分明确，可能由于盆底肌功能紊乱，排便时耻骨直肠肌、肛门外括约肌不仅不能舒张，反而收缩，张力更高，以致肛门口不松弛，则大便不能排出[5]。盆底异常多见于直肠前突、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离、内脏下垂、耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等，且上述症候群可以互相影响[6]。根据病理特点可归为两大类：第一类为盆底松弛综合征，包括直肠膨出、直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离、内脏下垂等；第二类为盆底痉挛综合征，包括耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等[7]。

直肠前突（亦称膨出）即排便时直肠前壁的一部分，向阴道后壁方向膨出继而发生形成的便秘，多见于女性，是引起女性患者便秘的主要原因之一，约占女性功能性排便障碍性疾病的30%~60%，尤以中老年妇女多见，也可见于青年妇女；男性偶发，多见于前列腺摘除者[8]。直肠黏膜内脱垂或套叠是指直肠黏膜松弛脱垂、排便时压力增大形成套叠，是形成出口梗阻型便秘的另一重要病因。早期直肠前壁内脱垂可引起局部黏膜缺血损伤和孤立性溃疡，诱发排便困难、便秘、排便时紧迫感和排便不尽；随着排便困难的加重和完全性脱垂的发生，进一步引起大便失禁、黏液分泌、直肠出血和肛门瘙痒等[9]。据相关文献[10]报道，在便秘诊断明确的女性患者中，直肠黏膜内脱垂的占有率高达50%。

2 出口梗阻型便秘的治疗

便秘治疗目的主要是缓解症状和恢复规律性排便。高纤维素饮食、适当增加体育活动，对增进肠道功能、促进通畅排便均有一定作用。此外，服用缓泻剂、灌肠、水疗治疗等方法也可起到缓解症状的作用[11]。对出口梗阻型便秘的治疗中，生物反馈治疗及外科治疗体现出重要的临床价值，分述如下。

2.1 生物反馈治疗 国外报道应用生物反馈治疗便秘，获得令人鼓舞的疗效，随后在我国逐渐开展起来。生物反馈治疗是将不能觉察的生理活动信息转变为患者可视、可懂的信号，进而指导患者进行自我训练和功能协调，建立正确的排便行为。生物反馈训练对于功能性便秘的治疗效果是显著的，已得到近年临床研究的证实。生物反馈主要用于治疗肛门括约肌失协调和盆底肌、肛门外括约肌排便时矛盾性收缩导致的功能性出口梗阻型便秘[2]。Giuseppe等[12]通过对52例功能性便秘患者进行生物反馈训练后认为，生物反馈仅对出口梗阻型便秘有良好疗效，而对于慢传输型便秘治疗效果不明显。目前多数学者推荐采用生物反馈方法来治疗出口梗阻型便秘，经过正规的生物反馈治疗，有效率可达70%以上，只有在保守治疗无效后，才考虑采用手术治疗[6]。2.2 外科治疗 大部分的轻度直肠前突患者宜采用非手术治疗，因为手术很难保证远期效果，而且仅纠正直肠前突并不能解决所有问题[13]。对于直肠前突的外科治疗，传统术式主要为经肛门或经阴道的修补术。经肛修补术常用术式有：（1）Sehapayah手术：将肛提肌和括约肌折叠加强缝合，修补直肠前方的薄弱区。（2）Khubchandani手术：纵行折叠缝合松弛的直肠阴道隔，缩短直肠前壁，增加直肠前薄弱区厚度，消灭薄弱区，防止直肠前膨出。（3）Block手术：即闭式修补术，根据直肠前膨出的大小，连续缝合直肠前壁黏膜，深达肌层[14]。经阴道修补常用术式有：（1）阴道后壁纵切横缝、纵缝术：先将阴道括约肌、直肠纵肌、部分环肌以及两侧的肛提肌横行缝合，然后纵行间断缝合阴道黏膜。（2）荷包缝合术：以前突最明显处为中心，分别将左上、右上、左下、右下4个象限做荷包缝合、结扎，术中肛门探查以触及直肠前突部分明显加固且弹性显著增强则为止[15]。（3）三角形切开前突修补术：于阴道后壁薄弱处做三角形切口，间断缝合三角形两边切口以及底部切口，以达到消除薄弱区的目的。此外，还有很多疗效相近的手术方法。虽然临床中先后开创了上述诸多的直肠前突外科术式，但目前仍缺乏较为理想疗效的治疗方法。经直肠修补术不适用于中重度直肠前突，且术后易复发；经阴道修补术创伤大，恢复慢，术后易因感染、出血等并发症而致手术失败，而且无法同时解决直肠黏膜松弛、脱垂等问题[16-17]。

直肠黏膜脱垂常选用的治疗术式有：（1）经肛门行直肠远端黏膜缝合加硬化技术：适用于距肛门8 cm以内的远端直肠黏膜内套叠。分别于直肠远端后壁及两侧行连续折叠缝合直肠下端松弛的黏膜及肌层。（2）胶圈套扎术：可应用内痔吸套器行3行纵行套扎，以去除部分松弛的黏膜。黏膜脱垂较重时在套扎黏膜下层加注适量硬化剂。（3）经腹直肠固定术：适用于严重的中低位直肠内套叠，尤其适用于有骶直分离者。（4）Delorme手术：该手术能完全切除内脱垂的黏膜4~10 cm，并可同时修补直肠前突。由近端黏膜边缘逐步向上分离，直到松弛的黏膜消失，先将分离后的黏膜下基层折叠横向缝合，然后行黏膜对端缝合，再环形剪除多余的黏膜。

此外，吻合器痔上黏膜环切术（PPH）也被用于治疗直肠前突及直肠黏膜内脱垂。PPH术用于治疗便秘原理如下：（1）通过切除一定宽度的直肠黏膜及黏膜下组织，使直肠黏膜的张力得到加强，并且使直肠前突的宽度减小。（2）直肠壁的顺应性因直肠下段黏膜被环形切除后所形成得瘢痕而降低，且直肠前突的深度相应变浅。（3）吻合口关闭并填补了位于直肠阴道壁薄弱区域处的空缺，同时使黏膜下层与肌层形成瘢痕，紧密粘连；钛钉和可吸收缝线作为异物使局部组织发生无菌性炎症反应，形成瘢痕，从而加强了直肠前壁的力量，在临床上起到对抗排粪时前膨出倾向[18]。该术式不仅能够使直肠前壁得到收紧固定，而且可以有效减轻直肠前突的深度，并且又环形切除直肠下端2~4 cm黏膜和黏膜下组织，从而使直肠下端正常解剖结构再次得以恢复，使肛垫回位[19]。PPH术通过以上诸多机理消除直肠前突及直肠脱垂的症状，故临床疗效明确。孟凡水等[20]采用PPH术治疗出口梗阻性便秘中的直肠黏膜内脱垂、直肠前突，取得了较好的临床效果。翁立平等[21]通过对比分析PPH术、经直肠切开修补术（Sehapayah法）治疗直肠前突所致出口梗阻型便秘各15例的临床效果，结果两种术式治愈率分别为80%和73%，无显著差异（P>0.05），但两组间的术后疼痛程度、创口愈合天数存在显著差异；与传统经直肠切开前突修补术相比，PPH手术操作简单，术后并发症少，恢复时间短，安全性高。王彦芳等[22]采用PPH基础上同时加以黏膜部分悬吊的方法治疗直肠前突合并直肠黏膜内脱垂造成的顽固性便秘患者，在吻合口上方定点深达肌层缝合固定，获得可靠疗效。在出口梗阻型外科治疗中，有时并不局限于单一术式的选择，而应根据患者的实际情况综合治疗。如沈文龙等[23]采用出口梗阻修正术对100例出口梗阻型便秘患者进行治疗，结果96%的患者排便时间缩短且通畅，便秘获得明显改善，随访2个月~1年半无复发病例，具有明显的治疗效果。该术式正是由传统术式的基础上改良而来，它综合了直肠黏膜缝扎术、直肠前突修补术及耻骨直肠肌切断术，它纠正了过度松弛、脱垂的黏膜，使直肠下段黏膜绷紧，修补改善直肠前突，同时切断大部分肥厚僵硬的耻骨直肠肌，使出口通畅，出口梗阻型便秘得到了良好的纠正。

3 结语

随着社会的发展，生活及饮食习惯的改变，便秘的人群也在不断增加，成为困扰这一人群的问题。通过对便秘的不断研究，便秘的发病机制被逐步揭示，为治疗出口梗阻型便秘提供更好的理论依据。生物反馈在出口梗阻型便秘的治疗中显示了较好的疗效，临床应予推广。在出口梗阻型外科治疗中，传统外科术式繁多，但均治疗效果有限，故应灵活选择应用并加以改进。PPH手术为切除脱垂或膨出的直肠黏膜提供了一种新手段，但对于较高位的直肠黏膜膨出，受困于PPH吻合器的局限性，术中无法全部切除，为以后的复发埋下隐患；其次PPH在完成直肠黏膜脱垂切除时，如果切除的黏膜过多，吻合器的钉仓不能容纳，就需要两个甚至三个吻合器，给患者增加了经济负担。因此，便秘的治疗应融合多种疗法、多种效应于一体综合治疗，并根据患病个体，采用个体化治疗方案，方能取得满意疗效。

[1]吴孟超.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2011：1189-1191.

[2]李延青，于岩波.功能性便秘的诊断与治疗[J].中国实用内科杂志，2011，31（2）：158-160.

[3]谢振年，李东冰，贾小强，等.穴位强化埋线疗法结合肛门微创手术治疗混合型便秘的临床应用效果评价[J].世界中医药，2013，7（9）：1028-1032，1035.

[4]韩宝，聂广军.对便秘的认识及治疗体会[J].中国医药导报，2006，3（30）：112-113.

[5]周吕，柯美云.胃肠动力学基础与临床[M].北京：科学出版社，1999：763.

[6]王振军，杨新庆.出口梗阻型便秘的外科治疗[J].中国实用外科杂志，2013，11（2）：932-935.

[7]尹淑慧，丁克.出口梗阻型便秘的研究进展[J].山东医药，2001，41（21）：58.

[8]袁鹿，郭剑波，林树森，等.经肛吻合器直肠黏膜切除术与经直肠闭式修补术治疗直肠前突的对比研究[J].中国普外基础与临床杂志，2012，18（2）：151-156.

[9]严秀贞.直肠黏膜脱垂的预防及指导[J].中国医学创新，2010，7（18）：161.

[10]张宏，戚仁华，吴松，等.吻合器直肠黏膜环切治疗直肠黏膜内脱垂套叠45例临床观察[J].安徽医药，2013，16（8）：1352-1353.

[11]石巍，李英兰.大肠水疗治疗功能性便秘的临床应用[J].中外医学研究，2014，12（4）：131-132.

[12] Giuseppe C，Lara S，William E，et al.Biofeedback benefits only patients with outlet dysfunction， not patients with isolated slow transit constipation[J].Gastroenterology，2005，129（1）：86-97.

[13]杜涛，张小艳.直肠前突所致便秘的手术治疗体会[J].中外医学研究，2012，10（12）：126-127.

[14]马天星，王伟建，代建德.经直肠修补治疗直肠前突34例疗效分析[J].中国现代医学杂志，2003，12（3）：95-96.

[15]赵硕，王荣华.直肠前突的临床诊疗进展[J].医学综述，2013，18（7）：1250-1252.

[16]赵发，孔斌，李红岩，等.吻合器痔上黏膜环切术加直肠前壁柱状缝合治疗中重度直肠前突50例临床观察[J].疑难病杂志，2007，6（8）：478.

[17]郭旭，王艺，于曦，等.吻合器治疗直肠前突与经肛门直肠黏膜闭式修补术疗效对比观察[J].中国误诊学杂志，2006，6（4）：654.

[18]李家付.PPH术+直肠前壁加固治疗直肠前突的临床观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2009，25（1）：46-47.

[19]袁鹏，李春雨，王墨飞.吻合器痔上黏膜环形切除钉合术治疗老年女性直肠前突63例[J].中国普外基础与临床杂志，2011，12（2）：1317-1318.

[20]孟凡水，成忠了.PPH术治疗出口梗阻型便秘的疗效分析[J].中外医学研究，2010，8（24）：165-166.

[21]翁立平，季利江.PPH治疗直肠前突所致出口梗阻型便秘的临床研究[J].结直肠肛门外科，2010，15（1）：10-13.

[22]王彦芳，于洪顺.PPH手术治疗直肠前突合并直肠黏膜内脱垂[J].中外医学研究，2010，8（19）：168-169.

[23]沈文龙，李元龙，张彤，等.出口梗阻修正术治疗出口梗阻型便秘100例[J].结直肠肛门外科，2011，16（3）：168-169.