经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的探究

崔长信 胡迎光

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病, 以往传统的开放手术可以彻底减压, 但对脊柱稳定性有一定影响［1,2］, 如何减少脊柱破坏, 保持脊柱稳定性成为研究重点。随着Target Wang椎间孔镜器械的完善和手术操作的规范, 被越来越多的临床医师所接受及掌握, 因具有创伤小、恢复快、疗效肯定等优点成为目前治疗腰椎间盘突出症较理想及有效的手段之一［3］, 其优良率高, 疗效满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院及济南民族医院2011年7月～2013年9月应用Target Wang椎间孔镜治疗的椎间盘突出症患者57例, 其中男33例, 女24 例；患者年龄20～65岁, 平均年龄40.2岁。患者就诊时病程为2个月～12年, 平均病程25个月；表现为不同程度的腰腿麻木或疼痛不适,本次治疗前经过牵引、按摩、理疗等非手术治疗, 均效果欠佳, 本次术前均行腰椎正侧位及动力位X线片检查, CT或MRI检查确诊, 结果显示L4～518例, L5～S134例, L4～5、L5～S1两间隙5例。

1.2 手术方法 患者于脊柱拱形支架上取俯卧位, 手术开始时行C型臂X线透视以定位, 于病变部位的椎突旁做一纵形的皮肤切口, 长约1.0～1.5 cm, 针尖位置偏向中线及尾端,沿切口插入定位针, 慢慢深入并探及病变椎间隙处椎板的下缘, 固定定位针的位置,逐级套入椎旁肌扩张管扩张通道。之后自由臂固定工作通道, 同时安装Target Wang椎间孔镜系统。手术中清除椎板上的软组织, 显露椎板下缘后分离附着的黄韧带, 并切除部分椎板, 充分显露黄韧带附着点后逐渐剥离并咬除, 之后即可牵开显露的神经根及硬膜囊并探查突出的椎间盘。切开纤维环(脑棉片保护硬膜囊和神经根),取出变性的髓核组织并检查神经根。伴有侧隐窝狭窄者, 咬除增厚的黄韧带、内聚的骨赘和增生的关节突；伴有神经根管狭窄者, 可适当扩大神经根管内口。彻底止血, 生理盐水冲洗创面后取出手术通道, 切口处缝合, 无菌纱布覆盖并固定。

1.3 术后处理 术后可常规静脉滴注抗生素3～5 d, 术后1 d即可腰围保护下床适当活动, 术后2周即可在医师指导下进行腰背肌功能锻炼。一般术后1～2周出院, 4～6周后恢复正常工作。

2 结果

所有57例患者均进行了随访, 持续时间4～24个月不等,平均随访时间14.8个月。依据Machnab标准对治疗效果进行判断, 结果为优35例、良16例、可4例、差2例, 优良率达89.5%。其中3例术后出现脑脊液漏, 在床头放低, 伤口加压包扎后治愈, 并未出现椎间隙感染和椎体滑脱。

3 讨论

3.1 Target Wang椎间孔镜的适应证 同开放手术一样, 腰椎后路Target Wang椎间孔镜手术的疗效取决于术前神经损伤程度和手术的技术,其中手术患者适应证的选择较手术技术更为重要。随着椎间孔镜技术的成熟及设备的改进、配套器械的完善, 手术的适应证也在不断扩大。其中, 手术的绝对适应证包括单节段中央型、后外侧型、游离型及伴有侧隐窝狭窄者；相对适应证则包括多节段极外侧型、关节突过度增生及椎板明显增厚者。同时随着技术的提高, 手术经验的积累, 以及器械的不断改进, Target Wang椎间孔镜现在同样适用于复杂的腰椎管狭窄症。

3.2 Target Wang椎间孔镜的禁忌证 包括腰椎间盘突出症有并发症如腰椎不稳、椎体滑脱和广泛性椎管狭窄者。

3.3 Target Wang椎间孔镜的优势 ①镜下直视操作, 可准确摘除突出的髓核；②设备特配有可调节多角度双极射频电极, 因而能不发热直接消融髓核、 同时修复破裂的纤维环, 可以彻底解除液状髓核的溢出；③手术后可通过特制的耐三氧通道进行三氧注射, 从而达到瞬间解除神经根水肿以及无菌性炎症的效果, 故而有效的预防了手术后椎间盘感染的发生；④操作目的直接, 被认为是将来治疗椎间盘突出症的黄金标准；⑤椎间孔镜治疗具有适应证广、损伤较小、痛苦较少的特点, 且易学易用, 可以有效的处理几乎所有类型的椎间盘突出及部分的椎间孔、椎管狭窄、钙化等骨性的病变；⑥本治疗为局部麻醉, 安全性较高, 术中可与患者互动, 一般不伤及神经和血管；操作基本无出血, 术中视野清晰, 因此降低了操作风险；⑦手术后恢复快, 次日即可下地进行活动, 平均3～6周即可恢复正常工作及体育锻炼；⑧术后可立即缓解疼痛, 大小便自理, 患者满意度较高, 手术后护理、治疗较简单, 也可口服抗生素, 因而可以在门诊行手术治疗；皮肤切口仅15 mm左右, 不影响美观。

3.4 Target Wang椎间孔镜的并发症 与开放性手术一样,Target Wang椎间孔镜也有损伤硬脊膜的可能, 从而发生神经根损伤、脑脊液漏、椎管内积血、术后神经根炎、椎间盘炎、神经周围瘢痕粘连等。在本组病例中无其他并发症的发生。

3.5 Target Wang椎间孔镜的围手术期注意事项 为了减少Target Wang椎间孔镜的并发症, 提高手术疗效, 应注意以下几点：①术前应认真询问病史, 详细进行体格检查, 仔细阅读影像学资料, 从而准确地了解患者病情。②手术中首先需要准确定位, 其次应该认真选择较好的入路进入椎管, 一般选择椎板下缘或关节突内侧, 该处的特点有：解剖结构比较恒定, 相对远离硬膜囊, 存在潜在的硬膜囊后间隙, 且位于神经根的外上方, 因此不易损伤硬膜囊和神经根, 安全性较高［4］。③因为存在神经根水肿、黄韧带的肥厚以及硬脊膜与黄韧带的粘连等复杂情况, 可能导致手术中进入椎管时极易损伤神经根和硬脊膜, 因而术中需要密切观察, 注意细节,可有效避免并发症。④术前应完善出、凝血时间等检查项目,排除出血性疾病、凝血机制障碍等疾病, 术中要注意及时止血, 随时保持手术视野的清晰。而且术中对神经根周围的较粗大静脉, 应当尽可能避免损伤。本手术视野相对小而且深,少量出血即可能影响观察。

［1］刘东平.腰椎间盘突出术后综合症病因分析.实用诊断与治疗杂志, 2003, 17(5):424-42.5

［2］杨雍, 赵易, 王炳强, 等.腰椎间盘突出症术后同间隙再突出与不稳的防治.骨与关节损伤杂志, 2000, 15(1):13-15.

［3］谢贵杰, 胡召云.椎间盘镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效分析.皖南医学院学报, 2009, 28(4):287-289.

［4］魏宪会.腰椎间盘突出症微创手术治疗158例分析.中国误诊学杂志, 2011, 11(15):3689-3690.