自发性大脑中动脉夹层的预后分析

符长标 张新江 侯红玲 陶丽红 王苇 刘振生

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.027

作者单位：225001 江苏省扬州，扬州市第一人民医院神经内科

通信作者：张新江，Email： lzhangxinjiang@sina.com

大脑中动脉夹层动脉瘤的病例较为罕见，文献报道，自1990年至2003年国外仅有34例报道^[1]，然而，近年来随着影像学技术的提高，对大脑中动脉夹层动脉瘤临床特点的认识逐步提高，国内文献报道显著增加^[2-5]，但对其长期预后的随访较少。为此，笔者对临床确诊的3例大脑中动脉夹层患者进行了大于2年的长期随访，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

3例中2例女性1例男性。均为突发偏侧肢体无力起病。既往均无类似发作，无家族遗传病史，个人史无特殊，无不良嗜好。患者1，女性，67岁，因言语不清、左侧肢体无力伴意识不清3 h急诊入院，既往有高血压病史8年，无其他病史。查体嗜睡，左侧上下肢肌力0级，NIHSS评分25分。患者2，女性，69岁，因左侧肢体无力12 h急诊入院，既往有高血压、糖尿病6～7年，无其他病史。查体见左侧中枢性面、舌瘫，左侧上/下肢肌力3/4级，NIHSS评分 5分，瘫痪逐渐加重，至72 h时左侧上/下肢肌力0/2级，NIHSS评分10分。患者3，男性，43岁，因突然言语不能、右侧肢体无力2 h急诊入院，既往体健。查体完全性失语，右侧上下肢肌力2级，NIHSS评分10分。

1.2 方法

所有患者均行MRI、MRA、DSA检查。头颅MRI+MRA加颈部MRA及主动脉弓MRA联合扫描（以下简称主动脉弓上MRA），由扬州市第一人民医院影像科有经验的技师完成。患者1采用美国GE公司 1.5 T超导型磁共振，患者2、患者3采用SIMZ 3.0T超导型磁共振。DSA均采用股动脉插管，分别行正位、侧位、3D旋转等多角度投照。图像结果经2位以上影像科副主任以上职称医师评定。

2 结果

患者1头颅MRI：DWI示右侧顶叶、颞叶、枕叶及部分额叶见可疑片状稍高信号影（图1A）。MRA显示RMCA远端分支稀少，下干可见部分显影。DSA显示RMCA M1段主干双腔征，提示夹层动脉瘤，主干远端重度狭窄，前向血流减慢（图1B），术中发现患者肌力恢复至3级水平，未给予溶栓等特殊治疗，给予抗血小板治疗。一周后MRA示RMCA双腔仍存在，远端分支显影增加。于6个月时改良Rankin评分（MRS ）1分，但25個月后患者突发右侧肢体瘫痪，诊断左侧大面积梗死，随访1月死亡。患者2 MRI提示左侧纹状体内囊梗死（图1C），MRA断层可见RMCA双腔（图1D），MRA提示RMCA M1段局部管腔内线样低信号分隔影，延伸至水平段末端（图1E），提示大脑中动脉夹层，予氯吡格雷及阿司匹林双联抗血小板，同时配合功能康复训练，未予其他特殊治疗。于6个月 MRS评分 3分，有卒中后抑郁和血管性痴呆，予百忧解等治疗，随访5年卒中无复发，MRA无变化，智能衰退较明显。患者3，急诊MR检查 DWI示LMCA分布区大片状稍高信号（图1F），MRA提示急性LMCA M1段主干闭塞（图1G），立即行股动脉插管，尿激酶动脉溶栓治疗，DSA显示LMCA完全再通，但M1段双腔征，功能性假腔形成（图1H），术后即刻左侧上下肢肌力恢复至4级。随访6个月复查DSA仍提示假腔存在，前向血流较前减少，给予支架成型术治疗，随访2年无复发，再复查DSA无复发狭窄及夹层，远端血流良好。见图1。

例1（图1A、B），女性，67岁，因言语不情、左侧肢体活动不能伴嗜睡3 h入院。 A：DWI右侧顶叶、颞叶、枕叶及部分额叶见可疑片状稍高信号影；B：急诊DSA全脑血管造影显示右侧M1段主干双腔征、夹层动脉瘤（箭头），主干远端重度狭窄，前向血流减慢。例2（图C-E），女性，69岁，因左侧肢体无力12 h入院。C：DWI提示左侧纹状体内囊大片状高信号，病灶直径43 mm ；D：MRA断层可见右大脑中动脉双腔；E：右侧大脑中动脉M1段局部管壁成像示远段官腔内件线样低信号分隔影，延伸至水平段末端。患者3（图f-h），男性，43岁，因突然失语、右侧肢体瘫痪2h入院。F：DWI可见左侧大脑中动脉分布区大片状稍高和高信号；G：MRA提示急性左侧大脑中动脉M1段主干闭塞；H：DSA溶栓后右大脑中动脉双腔远端血流减慢。

3 讨论

夹层动脉瘤（dissecting aneurysm）又称壁间动脉瘤，大多发生于主动脉，卒中患者中仅2%发生于颅内及颈段。脑动脉夹层病因较多，如肌纤维发育不良、结节性大动脉炎、动脉中膜变性、梅毒性动脉炎、动脉粥样硬化、烟雾病、吉雷巴兰综合征和创伤^[1]。由于大脑中动脉夹层的病例较为罕见，少数可表现为蛛网膜下腔出血，现有的国内外文献报道的病例则多表现为缺血性卒中^[1-5]。但对动脉夹层形成机制和病因、人群发生率等缺乏系统研究报道，为此，作者复习了3例临床确诊的以急性大脑中动脉综合征为主要表现形式的大脑中动脉夹层瘤患者，结合文献复习，有以下体会：

一般认为内弹力板缺损可能是夹层动脉瘤形成的主要原因^[7]。通常根据分离层面将颅内夹层动脉瘤分为两类： 一类在中层内或在中层和外膜之间剥离，伴有出血或动脉瘤表现。另一类在内弹力层和中层之间发生剥离，易致内膜下血肿而阻塞管腔，引起急性缺血性症状。这类患者仅从临床表现难以区分大脑中动脉夹层动脉瘤和大脑中动脉狭窄、闭塞或栓塞。本组的3例患者牛津郡卒中社区计划分型（OCSP）为部分或完全前循环，即以急性大脑中动脉综合征为主要临床表现，本组3例均无头痛，这与国外文献报道不同^[2]，可能与本组患者非动脉瘤性有关。多以运动障碍为主，这与国外多数病例报道一致^[1-5]。疾病高峰时NIHSS评分均大于10分，1例影像学显示为MCA分支减少，1例为内膜和中膜之间剥离且夹层有出口，功能性假腔形成，远端分支几乎全部显影。另一例为MCA主干完全闭塞，溶栓后见功能性假腔形成、前向血流缓慢。动脉夹层的MRA、CTA或DSA成像时产生伪影或成像清晰度不够，影像及临床医生经验不足，均可能忽略“双腔征”而漏诊。有时内膜下血肿压迫阻塞管腔，导致远端血管不能显示，无法分辨夹层还是血栓形成导致的动脉闭塞，因此应特别留意“双腔征”、 DSA造影时假腔内造影剂静脉期滞留等细微变化。对于动脉完全闭塞的夹层有时DSA诊断亦困难，脑血管阴性亦不能排除夹层^[12]。高分辨率MR可能更有帮助，高场强磁共振的高分辨率等优势，可清楚显示动脉内、外膜，还能显示血管壁和壁间血肿，对大脑中动脉夹层的诊断有独特帮助和意义^[7-9]。有关MRI、MRA是否能代替DSA 的问题，尚需大宗临床研究证实^[10]，可能需要多种影像学手段联合应用。

例2为MCA夹层导致的纹状体内囊梗死，其临床表现颇为典型：如早期的運动障碍进展、上下肢瘫痪不对称、上肢残疾程度明显重于下肢、常规治疗措施不能阻止其进展等特点，为纹状体内囊梗死极为罕见的病因，目前仅有2例报道[2、5]。其形成机制为夹层导致豆纹动脉开口处损伤、闭塞、导致该处穿支动脉闭塞，该病例进一步佐证了纹状体内囊梗死的形成机制之一。

由于病例较少，目前对以缺血性脑损害为主要临床表现的大脑中动脉夹层动脉瘤的治疗方案尚不明确。有学者认为前循环夹层动脉瘤可采用保守治疗以及长期密切随访，适当控制血压、对症治疗为主，也有学者主张抗凝治疗。Claudia等^[10]报道10例颈内动脉夹层患者，其中6例给予抗凝治疗，3～6个月随访未发生进一步出血和夹层加重，但无更长期随访资料。抗凝治疗的机理在于防止夹层局部血栓形成造成局部闭塞或动脉-动脉栓塞，但不能有效防止夹层进一步延伸造成闭塞。此外，由于MCA M1段供血区域包括语言、运动等重要功能区，因此对于大脑中动脉夹层动脉而言，非支架治疗常常难以避免动脉-动脉栓塞或大脑中动脉闭塞，故保守治疗可能风险更大。例3患者溶栓后仅予抗血小板治疗，6个月时复查DSA无变化而给予支架辅助治疗，随访2年无复发，提示支架治疗安全、有效，这与国内外其他小样本报道一致^[11]。该患者似乎远期疗效尚可，但大脑中动脉夹层动脉瘤的支架辅助治疗疗效和远期效果尚需要足够的样本验证。然而，介入治疗时机、并发症以及长期随访结果尚需进一步研究。

参考文献

[1]李宁， 沈建康， 赵卫国，等.大脑中动脉夹层动脉瘤临床特点及治疗的荟萃分析[J].中风与神经疾病杂志， 2004 ，21（1）：52-53.

[2]Torihashi K， Chin M， Sadamasa N， et al. Ischemic stroke due to dissection of the middle cerebral artery treated by superficial temporal artery-middle cerebral artery anastomosis-case report[J]. Neurol Med Chir （Tokyo）， 2011，51（7）：503-506.

[3] 刘爱华， 贾建平， 缪中荣，等. 特发性大脑中动脉夹层三例报告[J].中国脑血管病杂志，2004 ，3（3）：119-121.

[4]Kondoh R， Utsugisawa K， Obara D， et al. Striatocapsular infarction caused by middle cerebral artery dissection[J]. Eur Neurol， 2004， 51（2）：120-121.

[5]Jung JM， Lee YH， Park MH， et al. Shadow sign in a T2* brain image in spontaneous middle cerebral artery dissection[J]. Neurology， 2013， 22（80）：419-421.

[6] 王妍，张新江，王苇，等.基底节区脑梗死患者早期运动障碍加重的相关因素分析[J].中华神经科杂志， 2012，45（3）：158-162.

[7]Naggara O， Oppenheim C，Toussaint JF， et al.Asymptomatic spontaneous acute vertebral artery dissection：diagnosis by high resolution magnetic resonance images with a dedicated surface coil[J].European Radiology，2007，17（9）：2434-2435.

[8]Bachmann R， Nassenstein I，Kooijman H，et al.Spontaneous acute dissection of the internal carotid artery：high resolution magnetic resonancc imaging at 3.0 tesla with a dedicated surface coil[J].Invest Radio，2006，41（2）：105-111.

[9]Saskia H，Meves，Stephan Salmen，et al.The agony of choice： diagnosis of cervical artery dissection by means of duplex-sonography or magnetic resonance imaging[J]. Cerebrovase Dis，2009，28（6）：626-628.

[10]Claudia C， Conrado E， Maria M， et al. Spontaneous Intracranial internal carotid artery dissection：report of 10 patients[J]. Arch Neuol， 2002， 59（6）：977-981.

[11]Ahn JY，Han IB.Kim TG， et al.Endovascu1ar treatment of intracranial vertebral artery dissections with stent placement or stent-assisted coiling[J].Am J uroradiol， 2006， 27（7）：1514-1520.

[12]李吻，赵瑞，洪波，等.大脑后动脉血栓性夹层动脉瘤的治疗[J] 中华急诊医学杂志， 2010，19（12）：1266-1268.

（收稿日期：2014-01-04）

（本文编辑：何小军）

P938-940