机械通气体位变化对治疗新生儿呼吸衰竭的影响

吴杰斌 孙迎军 金宝 张艳艳

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.024

作者单位：221009 江苏省徐州，江苏省徐州市中心医院儿科

通信作者：孙迎军，Email：syj52170405@163.com

新生儿呼吸衰竭是引起新生儿死亡的主要原因，机械通气作为一种最常用和有效的手段已广泛开展，常规体位采用仰卧位。近年来肺保护通气策略中俯卧位通气也越来越受到重视，本科采用不同体位机械通气治疗新生儿呼吸衰竭，即采用俯卧位与仰卧位交替的方法，能有效改善患儿的氧合状况，减少并发症，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年2月至2013年8月徐州市中心医院NICU收治符合新生儿呼吸衰竭诊断标准^[1]的新生儿。入组标准：明确诊断呼吸衰竭。排除标准：严重胸廓畸形、血流动力学不稳定、颅内压增高、急性出血、大量气胸、不能耐受俯卧位通气以及俯卧位时出现生命体征急剧恶化者。符合纳入标准的新生儿共67例，均予以机械通气治疗，随机（随机数字法）进行分组，奇数进入仰卧位组 （33例），偶数纳入不同体位组（34例）。上机前均给予头罩吸氧（采用新生儿空氧混合仪，FiO₂0.6～0.7，混合气体流量5～6 L/min）。两组性别、出生体质量、受试日龄、机械通气治疗前的呼吸频率（RR）、动脉血气结果等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 呼吸机应用 67例患儿给予经口气管插管，气管导管外露过长部分予以剪除，以减少死腔。采用菲萍新生儿/小儿呼吸机或德尔格 Babylog 8000呼吸机，机械通气模式：同步间歇指令通气模式SIMV（压力控制）+PEEP。初调参数：PIP 15～20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），FiO₂40%～60%，PEEP 4～6 cm H2O，呼吸频率40～50 次/min，吸气时间0.3～0.5 s，均采用流量触发，保留自主呼吸。仰卧位组采用仰卧位，头肩部抬高30°；不同体位组采用仰卧位4 h，俯卧位4 h，如此交替进行。俯卧位具体操作：将新生儿俯卧，头偏向一侧，避免压迫气管导管，仍保持头肩部抬高30°，躯干及下肢为俯卧状。在俯卧位搬动过程中必须特别注意避免意外拔出气管导管及胃管，防止动、静脉管路脱节等。俯卧位通气过程中采用多功能监护仪严密监测：心率（HR）、平均动脉压（MAP）、经皮血氧饱和度（SpO₂）等，如在俯卧位通气过程中发现明显血流动力学不稳定、不能耐受俯卧位或出现生命体征急剧恶化者，停止俯卧位通气。

当呼吸机参数降至FiO₂<0.4，平均气道压（Pmean）≤8 cm H2O，PEEP≤3 cm H2O予撤机，撤机后体位采用仰卧位，予头罩吸氧（采用新生儿空氧混合仪，FiO₂0.4，混合气体流量5 L/min）。

1.2.2 数据收集 ①仰卧位组与不同体位组8 h、16 h相关监测数据，包括：呼吸机相关参数FiO₂、PIP、PEEP、RR；血气监测PaO₂、PaCO₂，并计算氧合指数OI（OI=PaO₂/FiO₂）；肺力学监测肺动态顺应性（dynamic compliance，Cdy）、潮气量（tidal volume，VT） 、分钟通气量（minute volume，MV），Cdy、VT及MV均以体质量进行校正。②仰卧位组与不同体位组撤机时间以及撤机后1 h PaCO₂、PaO₂。③仰卧位组与不同体位组上机后出现新生儿死亡的例数，撤机失败例数。

1.3 统计学方法

计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ²检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。数据处理由不参与试验设计和实施的统计人员完成。

2 结果

2.1 呼吸机相关参数

结果见表2。仰卧位组与不同体位组8 h、16 h时呼吸机参数（FiO₂、PIP、PEEP、RR）分别进行對比，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 血气指标及肺力学指标的影响

结果见表3。不同体位组8 h PaO₂、16 h PaO₂分别较仰卧位组8 h PaO₂、16 h PaO₂高，差异具有统计学意义（P<0.05）；不同体位组8 h氧合指数OI、16 h氧合指数OI分别高于仰卧位组，差异具有统计学意义（P<0.05），提示不同体位机械通气能有效改善氧合；不同体位组肺动态顺应性、潮气量较仰卧位组亦有改善，差异具有统计学意义（P<0.05）；不同体位组8 h、16 h与仰卧位组在PaCO₂差异无统计学意义（P>0.05）；每分通气量虽有所上升，但差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 两组撤机失败及死亡人数、撤机后1 h PaCO₂、PaO₂变化

仰卧位组撤机失败3人（含死亡1人），不同体位组撤机失败2人（含死亡1人）， 两组差异无统计学意义（P>0.05）。两组存活的新生儿在撤机时间以及撤机后1 h PaCO₂、PaO₂变化相似，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

研究结果显示不同体位组8 h、16 h PaO₂、OI、潮气量及动态顺应性分别高于仰卧位组8 h、16 h PaO₂、OI、潮气量及动态顺应性，差异均有统计学意义，提示不同体位通气与传统仰卧位相比在氧合、呼吸力学方面有显著改善，并随着时间的持续越来越明显，与高景利等^[2]研究结果相似。目前俯卧位通气公认改善氧合观点是改善通气/血流比值（V/Q），减少肺内分流（仰卧位时胸腔内压按重力方向自上而下负值逐渐减少，甚至变为正值）。当呼吸衰竭发生时，大部分下垂肺区胸膜腔内压正值较大，在吸气末不能产生足够的负压，导致下垂区的肺泡萎陷。当采用仰卧位控制通气时，胸骨侧膈肌动度大，潮气量的大部分分布于胸骨侧，而血流少；背侧血流多，但气体量少，致使分流增加，V/Q比值更为不合理^[3]。而采用俯卧位通气时，胸膜腔内压的重力分布梯度减弱，上下较为平均，跨肺压也较为均匀，使得原先萎陷的背侧肺区肺泡复张，各部分肺的通气比较均匀，V/Q更加匹配，分流减少，从而改善氧合^[4-6]。呼吸力学改善可能与呼吸过程中胸廓稳定性及膈肌的运动幅度有关，仰卧位时心脏直接压迫胸壁背侧肺组织，而俯卧位心脏质量作用于胸骨，有助于缓解胸骨背侧肺组织受心脏压迫，改善局部肺组织通气与血流灌注。另外，有学者认为与俯卧位时新生儿胸廓处于相对稳定状态、吸气时气道不易塌陷有关^[7]。

儿童的骨结构以软骨成分为主，关节韧带相对松弛，肌肉相对较无力，骨骼特别容易弯曲变形，长期处于同一种姿势，就有可能导致畸形。机械通气中采用不同体位，在体位翻转过程中有利于采取拍背、吸痰，促进痰液排出，保持呼吸道通畅，保持舒适体位，同时减少褥疮、畸形发生，因此间断把患儿从俯卧位转至仰卧位是很有必要的^[8]。新生儿体质量小，体位翻转较成人更加简单易行，成本低，易于操作。因俯卧位睡眠是婴儿猝死综合征的危险因素，所以俯卧位通气仍需严密监护^[9]。俯卧位通气可改善氧合，为治疗赢得宝贵时间，Gattinoni等^[10]报道严重ARDS（P/F<100 mmHg）患者应用俯卧位通气生存率可明显增加，值得进一步推广。但目前俯卧位通气持续时间＼体位改变的最佳频率无统一标准，仍需大样本研究。

参考文献

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（收稿日期：2014-01-19）

（本文編辑：何小军）

P930-932