应用大腿内外侧皮瓣修复胫骨上段创面的探讨

王璐 薛旦 张华辉 余建新 陶志平

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.021

基金项目：浙江省教育厅课题（G21393）；国家自然科学青年基金（N11389）

作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院整形外科

通信作者：薛旦，Email：xxuueeddaann@sohu.com

临床上可以遇到不少外伤后胫骨上段创面的患者，此类创面的修复方法选择一直是整形外科医师的挑战，创伤后常伴有深部组织外露导致一期单纯植皮不能满足修复需求；受伤同时可能伴有小腿外傷导致局部血供破坏，小腿皮瓣不宜应用于创面的修复；这时可以考虑采用逆向带蒂大腿内外侧皮瓣修复创面。 本文中通过回顾既往11例病患，讨论带蒂隐动脉皮瓣（ saphenous flap，SA flap）和带蒂股前外侧皮瓣（ anterolateral thigh perforator flap，ALT flap）修复胫骨上段创面的方法及其经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析了浙江大学医学院附属第二医院整形外科2006年至2011年间，外伤后胫骨上段创面采用了逆向带蒂大腿内或外侧皮瓣修复重建的病例，患者共11名，年龄18～55岁，受伤原因：4例患者为交通创伤，5例患者为工厂机器压伤，2例患者为高处坠落伤。11例创面均存在皮肤软组织缺损，伴骨或假体或内固定外露，其中一例为截肢后残留创面，面积最大缺损约15cm×8 cm；修复方法：5例采用了股前外侧皮瓣（ALT）修复创面，平均手术用时213 min；6例采用了隐动脉皮瓣（SA）修复创面，平均手术用时113 min。所有患者均有术后随访6月或以上（见表1）。1.2 手术技巧

1.2.1 带蒂隐动脉皮瓣 在Chou等^[1]手术经验的基础上， 术中根据缺损面积及位置设计皮瓣的大小、蒂长和旋转点，对此类创面为求尽可能接近创面远端，通常选择膝下2 cm为旋转点。先在皮瓣的近侧及前部切开皮肤及深筋膜，显露缝匠肌，沿缝匠肌前缘钝性分离，为充分显露隐动静脉，带上穿支，因为下1/3缝匠肌血供主要由膝降动脉提供，故此将缝匠肌远端包括在皮瓣内，辨清血管蒂后，再切开皮瓣的四周缘，在深筋膜下由远到近掀起皮瓣，至血管蒂完全包括在皮瓣中，如附近通过大隐静脉，可以在皮瓣近侧端结扎。逆向无张力旋转皮瓣，调整覆盖创面，供区视情况一期直接缝合或中厚皮片移植覆盖。

1.2.2 带蒂股前外侧皮瓣 在余建新等^[2]手术经验的基础上，结合股前外侧区的解剖特点^[3-7]，术前采用多普勒超声定位穿支点。结合创面情况设计皮瓣大小、蒂长及旋转点，沿皮瓣内侧缘切开皮肤、皮下组织及深筋膜，找到股直肌与股外侧肌支间隙，即可找到旋股外侧动脉降支，沿降支向下分离，细心可寻找到降支发出的穿支，如为肌间隙中穿出则分离非常容易，但大部分情况为肌皮穿支，需追踪直至进入股外侧肌为止，同时将皮瓣的上、中、下周边切开，从阔筋膜下向外掀开皮瓣，越过股直肌表面分离，在外侧肌和筋膜之间寻找穿支，找到穿支后沿穿支逆向追踪，剪开覆盖其上的股外侧肌，直至穿支完全暴露，可见与降支明确的连续。在切断结扎降支前，需测试逆向血供对整块皮瓣是否足够，如果测试失败，则必须将带蒂皮瓣术中转为游离移植；如通过测试，断开旋股外侧动脉降支，将其远端与皮瓣一同逆向旋转覆盖创面，供区视情况一期直接缝合或中厚皮片移植覆盖。

2 结果

共11例患者皮瓣术后，10例全部成活，未出现血管危象，随访6个月可见皮瓣质地良好，其中2例隐动脉皮瓣外观略臃肿，随访6个月后建议患者可行二期皮瓣修薄或者抽脂治疗；1例股前外侧皮瓣术后出现远端坏死，坏死为环远端月牙形，面积约4 cm×6 cm，分析该病患为41岁女性，无基础糖尿病、吸烟病史，入院后常规检查未见异常，术中根据术前多普勒超声定位，完整分离两支穿支，皮瓣断蒂前测试逆向血供良好；皮瓣覆盖的创面远端在外固定支架钉道旁，术后钉道旁反复渗液，偶有脓液分泌，予以床边拆除皮瓣远端间断缝合线4针助充分引流，但远端皮瓣湿润致糜烂坏死，皮瓣术后3周，联合骨科行二期扩创网状植皮后愈合良好（见表1）。

2.1 典型病例1

患者，女，45岁，车祸后胫腓骨上段骨折，伴皮肤缺损，缺损大小约12 cm×6 cm，伴骨外露，小腿软组织损伤严重，骨科予以急诊外固定支架术后转入本科。设计隐动脉皮瓣，以股骨内上髁与腹股沟连线为纵轴线，旋转蒂位于纵轴沿线膝水平线下2 cm处。供区一期缝合。术后两周皮瓣愈合良好。3个月随访时外观良好，准备移除外固定支架。见图1。

2.2 典型病例8

患者，男，34岁，高处坠落后致胫腓骨骨折，急诊行钢板内固定后，骨外露，周围软组织损伤严重，设计股前外侧带蒂皮瓣大小约6 cm×11 cm，以髂前上棘至髌骨外上缘连线中点与腹股沟韧带中点连线为纵轴线，旋转点位于髌骨外上缘3 cm，术中逆向血供测试通过可足够供应皮瓣，供区一期缝合。术后定期随访愈合良好。

3 讨论

胫骨上段皮肤软组织缺损，特别是伴有深部组织外露的缺损，其修复重建方式的选择一直是整形外科的一大挑战，虽然传统上可以采用换药使局部肉芽组织生长后植皮治疗，但后期疤痕挛缩等对功能有较大影响。近年来带蒂皮瓣应用于复杂创面修复日益广泛，对于胫骨下段创面，本可选择创周小腿^[8]或大腿皮瓣修复创面，但胫骨下段外伤常常合并有小腿损伤，使得小腿不能成为良好供区。近年来研究较多的皮瓣即为大腿内侧的隐动脉皮瓣，大腿外侧的股前外侧皮瓣，笔者分享了本科近年对两种皮瓣应用的经验和粗略比较。尽管逆行带蒂股前外侧皮瓣 [7，9-12] 近来被较多报道采用在膝周创面的修复，但其主要穿支血管的数量、位置均存在变异是最大的担忧。Wong等^[11]的研究非常具有建设性意见的提出并概括了针对不同穿支解剖变异情况下不同的术中应对方法，根据主要穿支的部位及创伤累及情况，可以行旋转股前外侧皮瓣皮瓣、逆行皮瓣、推进型皮瓣或者游离皮瓣。

但是这一方法很难广泛推广，对手术者术中判断要求高，存在术中从带蒂皮瓣转为游离皮瓣的可能，在实际临床工作中对时间的把握性较差。根据本科经验，术前多普勒超声定位在皮肤组织少且薄的患者中存在不稳定性，无法良好区分穿支从降支的发出点和皮肤的穿出点，造成术中误差，术前血管造影可以协助更明确的判断穿支的部位及肌肉中的走行。

另一方面，大腿内侧皮肤软组织在外伤时常常能保留完好，这是可被选择作为创面修复供区的天然优势。膝周创面应用隐动脉皮瓣修复也被报道证明过有效性^[13]，因为隐动脉及其穿支解剖较外侧恒定，术中解剖定位明确，操作规程化，容易学习，术后的功能损伤也较小^[14]。 Shen等^[15]曾报道膝降动脉与胫后动脉及膝内下动脉之间存在稳定且丰富的交织血管网，因此膝降动脉穿支皮瓣可以被应用到小腿中下1/3创面的修复。在本科案例中，笔者也同样证明了隐动脉皮瓣可以适用于胫骨上段创面的修复，创面最远点位于膝下13 cm，术后无皮瓣坏死出现，手术时间较稳定可控。

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（收稿日期：2014-02-01）

（本文编辑：沈惠云）

P920-922