改良型CURB—65评分对急诊社区获得性肺炎的评估

沈华 鲍磊 张宏亮 徐英 张铮 秦海东

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.019

作者單位：210006 南京，南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）急诊医学科

通信作者：秦海东，Email： icuqhd@aliyun.com

【摘要】目的 探讨改良型CURB-65评分在评估急诊患者社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）严重程度中的临床应用价值。

访法 选择2011年5月至2012年5月期间收住南京市第一医院符合CAP诊断的198例急诊患者，分别应用CURB-65及改良型CURB-65评分进行评估，根据CAP严重程度分为轻症肺炎组（A组107例）、重症肺炎组（B组91例），并记录白细胞总数、降钙素原、肺炎严重指数、住院天数、住院费用，进行成组t检验比较。B组分为存活亚组（62例）与死亡亚组（29例），进行CURB-65及改良型CURB-65评分成组t检验比较。采用Pearson等级相关法分析CURB-65及改良型CURB-65评分与降钙素原、肺炎严重指数、住院天数、住院费用的相关性。

结果 B组患者的降钙素原、肺炎严重指数、住院天数、住院费用、CURB-65评分、改良型CURB-65评分显著高于A组[ （3.70±0.83） vs. （1.27±0.24）， t=28.91，P<0.01； （121.33±16.74） vs. （73.79±9.21）， t=25.23，P<0.01； （25.79±10.13） vs. （14.85±6.83）， t=9.02，P<0.01； （22.71±3.84） vs. （9.83±1.24）， t=32.76，P<0.01； （3.69±1.03 ）vs. （3.32±1.06）， t=2.48，P<0.05； （4.21±1.13） vs. （3.41±0.96）， t=5.39，P<0.01]，而白细胞总数比较则差异无统计学意义[（17.58±5.99） vs. （16.86±4.41）， t=0.97，P>0.05）；在B组患者中，改良型CURB-65评分死亡亚组明显高于存活亚组，两组比较差异具有统计学意义[（4.75±1.17） vs. （4.01±1.09）， t=2.95， P<0.01]，而CURB-65评分两者差异无统计学意义[（4.01±1.15） vs. （3.58±0.97）， t=1.86，P>0.05]；CURB-65仅与降钙素原呈正相关P<0.05（r= 0.803，P=0.025），与肺炎严重指数、住院天数、住院费用无明显相关性P>0.05（r= 0.621，P=0.320；r= 0.701，P=0.231；r= 0.675，P=0.256）；改良型CURB-65评分与降钙素原、肺炎严重指数、住院天数、住院费用呈显著正相关P<0.01（r= 0.951，P=0.003；r= 0.965，P=0.002；r= 0.947，P=0.004；r= 0.961，P=0.002）。

结论 对于急诊患者，改良型CURB-65评分较CURB-65评分能更有效评估CAP的严重程度并判断预后。

【关键词】改良型CURB-65评分；CURB-65评分；急诊 ；社区获得性肺炎；降钙素原；肺炎严重指数；重症肺炎；住院天数

Assessment application of the modified CURB-65 score for emergency community-acquired pneumonia

Shen Hua， Bao Lei，Zhang Honglang， Xu Ying， Zhang Zheng，Qin Haidong. Department of Emergency， Nanjing First Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210006， China

Corresponging author： Qin Haidong， Email： 1159445658@qq.com

【Abstract】Objective To evaluate the clinical application value of modified CURB-65 score for assessing severity of community-acquired pneumonia（CAP） in emergency patients. Methods During the period from May 2011 to May 2012， 198 emergency patients with CAP enrolled in this study were evaluated by CURB-65 score and modified CURB-65 score， respectively. Based on the severity of CAP， patients were divided into mild pneumonia group （Group A， n=107） and severe pneumonia group（Group B， n=91）. The clinical status and biomarkers （the white blood cell count， procalcitonin， pneumonia severity index， hospitalization days， and hospitalization expenses） were recorded and compared with t test. Group B was divided into survived- subgroup（n=62） and death- subgroup（n=29）. The differences in CURB-65 score and modified CURB-65 score between the two groups were compared with t test. The correlation of CURB-65 score and modified CURB-65 score with procalcitonin， pneumonia severity index， hospitalization days， and hospitalization expenses were determined with Pearson rank correlation method. Results The procalcitonin， pneumonia severity index， hospitalization days， hospitalization expenses ， modified CURB-65 score and CURB-65 score in Group B were significantly higher than those in Group A [（3.70±0.83） vs. （1.27±0.24）， t=28.91，P<0.01； （121.33±16.74） vs. （73.79±9.21）， t=25.23，P<0.01； （25.79±10.13） vs. （14.85±6.83）， t=9.02，P<0.01； （22.71±3.84 ）vs. （9.83±1.24）， t=32.76，P<0.01； （3.69±1.03） vs. （3.32±1.06）， t=2.48，P<0.05； （4.21±1.13 ）vs. （3.41±0.96）， t=5.39，P<0.01] ， while no significant difference was observed in the white blood cell count between Group A and B（17.58±5.99 vs. 16.86±4.41， t=0.97，P>0.05）. For Group B， the modified CURB-65 score of death- subgroup was significantly higher than that of survived- subgroup [（4.75±1.17） vs. （4.01±1.09）， t=2.95， P<0.01]， while no significant difference was observed in the CURB-65 score between the death- subgroup and survived- subgroup （4.01±1.15 vs. 3.58±0.97， t=1.86，P>0.05）. The CURB-65 score positive correlated with the procalcitonin （r= -0.803，P=0.025）， and had no obvious correlation with the pneumonia severity index， hospitalization days， and hospitalization expenses（r= 0.621，P=0.320；r= 0.701，P=0.231；r= 0.675，P=0.256）； The modified CURB-65 score significantly positively correlated with the procalcitonin， pneumonia severity index， hospitalization days， and hospitalization expenses （r= 0.951，P=0.003；r= 0.965，P=0.002；r= 0.947，P=0.004；r= 0.961，P=0.002）. Conclusions Compared with the CURB-65 score， the modified CURB-65 score is more efficient in evaluating the severity and prognoses of CAP for emergency patients.

【Key words】Modified CURB-65 score； CURB-65 score； Emergency ；Community-acquired pneumonia；Procalcitonin；Pneumonia severity index；Severe pneumonia； Hospitalization days

CURB-65评分在临床急诊科用于评估社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的严重程度，因只需要5个参数（意识、血尿素氮、呼吸频率、血压及年龄），和应用简单快捷，而被广泛应用于急诊患者。但CURB-65评分中血尿素氮、呼吸频率及血压易受多种临床因素影响，从而对CAP严重程度评估造成干扰。根据临床实践笔者总结并改良了CURB-65评分并予初步应用。改良型CURB-65评分用血肌酐、休克指数替代血尿素氮、血压，在呼吸频率中加入脉搏氧饱和度（pulse oxygen saturation， SpO₂）联合判断，比较其与白细胞计数（white blood cell count，WBC）、血清降钙素原（procalcitonin，PCT）、肺炎严重度评分（pneumonia severity index，PSI）、住院天数、住院费用、病死率相关性，评估其在早期评估CAP严重程度的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2011年5月至2012年5月期间，从本院急诊科诊治的CAP患者共198例，均符合美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）制定的CAP诊断标准^[1]：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和或闻及湿性啰音；④WBC>10×10⁹L^-1或<4×10⁹L^-1，伴或不伴，细胞核左移；⑸胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上①至④项中任何1项加第⑸项，并排除以下标准者进入本研究。排除标准：①除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等非CAP疾病；②接受抗肿瘤药物、放射治疗者；③免疫抑制剂治疗者及移植患者；④人类免疫缺陷病毒感染（艾滋病）患者；⑤粒细胞缺乏者；⑥糖尿病患者；⑦脑血管疾病后遗症及长期透析患者。

1.2方法

1.2.1 观察指标 记录患者性别、年龄、既往慢性病史、生化指标、感染指标（WBC，PCT）、PSI分值、住院天数、费用、病死率。在急诊就诊时分别应用CURB-65及改良型CURB-65评分评估CAP严重程度。

1.2.2 改良型CURB-65评分标准 意识改变为1分，血肌酐>200 μmol/L为1分，SpO₂<90%或呼吸频率>30 次/min为1分，休克指数（脉搏/收缩压）>1.5为1分，年龄>65岁为1分。

1.2.3 分组 根据CAP严重程度分为轻症肺炎组（A组）、重症肺炎组（B组）。重症肺炎诊断标准参考文献[2]：①需要有创机械通气 ；②感染性休克需要血管收缩剂治疗；次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症；⑥白细胞减少；⑦血小板减少；⑧低体温；⑨低血压。B组中依据转归分为存活亚组与死亡亚组。

1.3 统计学方法

所有数据采用 Stata 9.0 统计软件进行统计学分析。数据均以均数±标准差（x±s）表示，各组间应用方差分析检验方差齐性，方差齐者进行比较，组间两两比较采用t检验，相关性分析采用Pearson等级相关法。 以P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

198例患者入选，其中男121例，女77例，年龄（59.37±18.83）岁。其中， A组107例，男69例，女38例，年龄（56.77±23.34）岁，死亡2例（1.87%）；B组91例，男58例，女33例，年龄（61.13±19.88）岁，死亡29例（31.87%）。

2.2 两组患者相关指标比较

B组患者的PCT、PSI、住院天数、住院费用、CURB-65评分、改良型CURB-65评分显著高于A组（P<0.01 或 P<0.05）；而WBC计数比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.4与PCT、PSI、住院天数、住院费用相关性

CURB-65仅与PCT呈正相关P<0.05（r= 0.803，P=0.025），与PSI、住院天数、住院费用无明显相关性P>0.05（r= 0.621，P=0.320；r= 0.701，P=0.231；r= 0.675，P=0.256）；改良型CURB-65评分与PCT、PSI、住院天数、住院费用均呈显著正相关P<0.01（r= 0.951，P=0.003；r= 0.965，P=0.002；r= 0.947，P=0.004；r= 0.961，P=0.002）。

3 讨论

早期对CAP患者的病情进行准确判断并分级，特别是甄别重症肺炎显得尤为重要^[3]。目前国际上通用的 CAP 评价系统包括PSI及 CURB-65 评分^[4-5]。其中，PSI具有较高特异性和敏感性，但需要结合20项临床参数（包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率、收缩压、体温、脉搏、动脉pH、血尿素氮、血钠、血糖、红细胞压积、PO₂和胸腔積液），评分系统复杂，在门急诊及危重病例抢救等情况下使用极不方便。CURB-65评分系统^[6-8]由英国胸科协会于 2003 年创立，只需要5项参数，包括意识改变（confusion，C），血尿素氮>7 mmol/L（urea，U），呼吸频率>30次/min（respiratory rate，R），血压（Blood pressure，B）收缩压<90 mmHg或舒张压<60 mmHg，年龄>65岁，每符合一条为1分，总分从0分到5分，分值越高提示病情越严重，通常3分或以上为高危患者，有ICU 治疗指征。通过快速对肺炎患者进行评分，根据得分高低建议了不同的应对措施以及初始治疗地点等^[9]。但临床工作中发现CURB-65评分中血尿素氮、呼吸频率以及血压易受多种临床因素影响，以致干扰CAP严重程度的评估。国内有研究表明，CURB-65评分用于急诊CAP病情的评估准确性较低^[10]。

笔者根据急性肾衰竭的RIFLE分级，以危险即血肌酐增加至基线的1.5倍（200 μmol/L）為阈值点评判危险程度。呼吸频率随年龄、性别、情绪和生理病理状态（如发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等）而异，SpO₂能较准确反映机体血氧状况，因此笔者联合SpO₂判断机体氧合情况，SpO₂低于90%时相应的动脉氧分压一般低于60 mmHg，提示机体处于严重缺氧状况。

单纯以血压绝对值判断循环状况易受年龄、基础血压、情绪、饮食、温度、药物、活动等多种因素影响，而休克指数能较准确反应机体循环状况，有助于判断有无休克及休克程度。休克指数在0.5以下，表示无休克；超过1.0～1.5，表示存在休克；在2.0以上，表示休克严重。本研究以休克指数大于1.5为阳性阈值点，评估患者已存在较严重休克。这三项指标（血肌酐、SpO₂或呼吸频率、休克指数）在急诊易于检测，操作性强，且不易受相关因素影响，从理论及临床实践出发具有替代血尿素氮、呼吸频率及血压的可能。

本研究结果显示重症肺炎患者的PCT、PSI、住院天数、住院费用、CURB-65及改良型CURB-65评分均高于轻症肺炎组，但CURB-65评分差异性较改良型CURB-65评分小。其中PSI评分复杂，PCT急诊检测尚未普及，住院天数、住院费用无法预知，都对CAP病情严重程度判断帮助不大。而改良型CURB-65评分简单易行，是快速有效评估CAP严重程度的临床指标。同时研究发现在重症肺炎组患者中，死亡亚组改良型CURB-65评分显著高于存活亚组，提示该评分有助于判断重症肺炎的预后，为CAP临床治疗方案的选择提供了依据。

目前，PCT是诊断脓毒症的常用指标之一，在脓毒症患者中明显升高，已经作为诊断脓毒症的标准之一^[11]。 重症肺炎患者出现感染性休克、多器官功能障碍包括肾功能不全、呼吸循环衰竭、血小板减少等表现，属于脓毒性休克、严重脓毒症范畴，系统回顾显示PCT对CAP患者的预后具有预测作用^[12-14]，有研究发现CURB-65 评分与PCT呈明确的正相关，反映了重症肺炎患者脓毒症倾向^[15]。本研究也发现CURB-65评分与PCT存在正相关，但与PSI、住院天数、住院费用无明显相关性。而改良型CURB-65评分与PCT、PSI、住院天数、住院费用均呈显著正相关，说明其对CAP患者病情判断可靠性更高，这与其选择的指标不易受干扰密切相关。

参考文献

[1] Lim WS，Baudouin SV，George RC，et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults：update 2009[J]. Thorax，2009，64（Suppl 3）：1-55.

[2] Brown SM，Jones BE，Jephson AR，et al. Validation of the Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society 2007 guidelines for severe community- acquired pneumonia[J]. Crit Care Med，2009，37（12）：3010-3016.

[3] De Pascale G，Bello G，Tumbarello M，et al.Severe pneumonia inintensive care： cause， diagnosis， treatment and management：areview of the literature[J]. Curr Opin Pulm，2012，18（3）：213-221.

[4] Morris A. ACP Journal Club. Review： CURB65， CRB65， and Pneumonia Severity Index similarly predict mortality in community-acquired pneumonia [J].Ann Intern Med，2011，154（8）：JC4-13.

[5] 刘学东，韩秀迪，葛云洁，等. 卫生保健相关性肺炎的临床分析[J]. 中国感染与化疗杂志，2011，11（6）：452-456.

[6] Mandell LA， Wunderink RG， Anzueto A，et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guid elines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clinical Infectious Diseases， 2007， 44（Supply 2）：S27-72.

[7] Singanayagam A， Chalmers JD， Hill AT. Severity assessment in community-acquired pneumonia： a review[J].QJM， 2009，102 （6）：379-388.

[8] Niederman MS. Making sense of scoring systems in community acquired pneumonia[J]. Respirology，2009，14（3）：327-335.

[9] Usui K，Tanaka Y，Noda H，et al. Comparison of three prediction rules for prognosis in community acquired pneumonia ： Pneumonia Severity Index （PSI）， CURB-65，and A-DROP[J].Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2009，47（9）：781-785.

[10]溫宇，张海英，崇巍.MEDS和CURB-65评分对社区获得性肺炎病情的评估[J]. 中国医科大学学报，2012，41（2）：1138-1140.

[11] Uusitalo-Seppala R，Koskinen P，Leino A，et al. Early detection ofsevere sepsis in the emergency room： diagnostic value of plasma C-reactive protein， procalcitonin，and interleukin-6[J].Scand J Infect Dis，2011，43（11）：883-890.

[12] Berg P，Lindhardt BO.The role of procalcitonin in adult patients with community-acquired pneumonia-a systemativ review[J].Dan Med J，2012，59（3）：A4357-4364.

[13] 于湘友，郗晓婧，钟华，等. P C T清除率用于评估I C U脓毒症患者预后的临床研究[J]. 中华急诊医学杂志，2013，22（2）：205-208.

[14] 崔晓莉，王忠勇，赵宏胜，等. 降钙素原对重症患者细菌感染预后的预测价值[J]. 中华急诊医学杂志，2013，22（6）：630-633.

[15] Richards G，Levy H，Laterre PF，et al. CURB-65，PSI，and APACHEⅡ to assess mortality risk in patients with severe sepsis and community acquired pneumonia in PROWESS[J].J Intensive Care Med，2011，26（1）：34-40.

（收稿日期：2014-01-26）

（本文编辑：何小军）

P911-914