医保支付方式改革对中医院的影响

【文章摘要】

本文从医保支付方式改革的目标、医保支付方式改革对医院的影响、医保支付方式改革对中医院的影响以及中医院面临的挑战和对策等方面阐述了医保支付方式改革对中医院的影响。同时，本文结合中医院的实际情况，从财务方面的影响和管理方面的影响切入，重点说明和阐述中医院在医保支付方式改革中面临的挑战及对策。

【关键词】

医保支付；改革；中医院；影响

医改三年多已过，在数千亿的投入之后，基本医疗保障的覆盖率已达95%左右。虽然，保障水平仍不算高，但医保已成为医疗费用的重要支付方之一。随着，医保实现全民覆盖和保障水平的进一步提高，可以预见其在医疗领域中影响力的大幅提高。医保支付方式改革将成为这次医改的最核心内容。

1 医保支付方式改革的目标

人力资源和社会保障部2011年5月31日发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（〔2011〕63号），提出了当前推进医保付费方式改革的目标是：加强总额控制，探索总额预付；门诊探索按人头付费；住院及门诊大病探索按病种付费，并强调改革的原则是：在不增加参保人员个人负担的前提下，规范医疗服务行为，控制医疗费用过快增长。

2 医保支付方式改革对医院的影响

我市基本医疗保险改革后的付费方式是实行总额预算控制下的按项目付费及按病种、按人头、按服务单元付费等相结合的复合式结算办法。

这种办法有自身的特征，其优点为①结算简便；②促使医院自觉参与成本控制，合理诊疗；③费用控制效果最严格，基金风险小；缺点为①合理支出的概念难以界定，总额标准难以确定；②弱化市场作用，影响医院的运行效率和发展，造成风险转嫁导致影响卫生事业的可持续发展；③医院有可能推诿重病患，盲目节约成本而影响医疗服务质量。

国家投入4500亿元给医保，这部分钱到最后都应该是进入医院的腰包，但医院如何赚到这些钱呢？医院只有依靠向患者提供优质医疗服务，留住医保患者，才能提高医院的效益，赚到这些钱。

根据当前的实际，改革后的付费方式规定了一个上限封顶，如果医院节约了成本，节约后的资金就属于自己的，可以做很多用途，但是一旦超出就得医院承担。支付方式的改革能指导医院规范医疗行为，而且也能促使医院主动去找医保部门对每年的医保总额进行谈判。作为支付方的医保将会越来越多地通过“经济杠杆”，对医疗机构和医疗行为发挥监管作用。

3 医保支付方式改革对中医院的影响

3.1 中医院有自身特点的影响

①选择吃中药的病人一般来说是患有慢性病的固定人群，治疗的周期比较长，人次人头比变化小，而选择西医治疗的病人，治疗的周期相对会短些，所以人次人头比变化大。②由于现在生活节奏加快，大部分人选择见效快的西医，中医发展存在一定困难，需要国家扶持。③中医院治疗的病种中，慢性病和康复治疗的病人，相对病情比较重，恢复得比较慢，需要治疗的周期比较长，这些都是影响中医院门诊和住院绩效的原因，使中医院的病人住院均次费用较高，人次人头比变化小，从而影响医保费用的计算，直接影响医院的收入。

3.2 對中医院财务方面的影响

基本医疗覆盖面的扩大，使全民医保成为可能。近几年，医保费用占医疗费用的比例逐年提升，医院中几乎50%的以上的费用要从医保收回，社保将成为医院最大的客户。医保的费用将直接影响医院的财务状况。

第一、医保支付总额影响医院财务状况。某市中医院2009-2011年，医保收入、医保门诊和住院人次及医院总收入如下表：

从表中不难看出，该院医保总费用无论绝对数还是占总收入的比例，都在逐年增加，都超过50%，2011年已经超过60%；门诊人次和住院人次也是逐年增加，2011年比2009年，门诊人次就增加了219%，住院人次增加了46%，幅度相当可观；如果根据改革后的支付方式计算，该院在10和11年收回的医保总费用损失将达5、6百万，这可直接影响医院的财务状况。

第二，医保支付时间影响财务状况。医保病人都是先通过记账方式，由医院先垫付医药费，待就诊结束后，医保审核完毕后予以支付。以往医保费用没有及时支付给医院，大部分使医院的大量资金被占用，影响医院的资金周转。

支付方式改革后，医保承诺医保经办机构采用按月预拨与年末清算相结合的方式支付定点医疗机构医疗费用。定点医疗机构按月向辖区医保经办机构申请拨付医疗费用，经医保经办机构审核并扣除违规费用后，于每月25日前预拨。这样，医院可以尽早收回部分医药费，缓解医院资金问题，盘活部分资金。

3.3 对中医院管理方面的影响

医改中“阳光用药”、合理用药等各种措施出台，越来越体现出依靠大处方、过度开药、高价药和耗材赚钱的时代结束了，医院必须依靠先进医疗技术、迅速解决病人疾病、留住病人。目前医院中，或多或少还存在大处方、不合理用药的情况；另外，单病种的临床路径目前用得还不普及，也不规范；大形势下，要求医院要用科学管理模式，使医生进行合理诊疗，自觉控制成本。

4 中医院面临的挑战与对策

为适应医保付费方式的改革，进一步改善医保服务，提高服务效率，减少医院损失，争取在投入的医保资金中分到更多的羹，提出以下对策。

4.1切实加强门诊建设。按人头付费是按照既往数据测算每一门诊就医人次的费用，医疗保险机构按照就医人次和规定收费的定额，按月或按年预付给医院一笔固定的费用，在此期间，医院为病人提供协议内的一切医疗服务。2009年度某市中医院门诊人次的均次费用为163.63元，2012年的门诊人次均次费用为175.96元，为了保证门诊均次费用的零增长，因此，医院必须优化门诊服务、简化就医流程，提高治疗效果，吸引更多的门诊就医病人，同时主动降低服务和管理成本，指导患者注重预防和保健，加强与社区卫生服务中心的双向转诊。

4.2积极落实单病种临床路径。住院按病种付费一般从单病种起步，单病种付费是以每一病例按所患疾病的第一诊断确定的疾病名称核定付费标准的一种费用支付方式，是全球医保支付方式的主流，是最高端、最精细的支付方式

2012年度该院病人人均住院日为21.62天，而同期全市平均住院日为14.91天，在市级的四家三甲医院中排名靠后。平均住院日和住院均次费用都是该院的薄弱环节，因此，積极推行单病种临床路径，规范治疗，缩短平均住院日，在提高医疗整体服务水平的同时，还能有效的控制不合理医疗费用的快速增长，为按病种付费的实行预先打下良好的基础。

4.3加大医保服务量。总额预付是为了强化医保部门对医保费用的监控权，改“医后买单”为“医前预付”，即依据上一年的医保费用总额以及病人增长率、医疗服务和费用增长幅度等因素，每年年初预算一笔医保总费用交给医院。到年底，实际费用若超出预算，多余部分由医院填补；如若有所节余，医保部门按一定比例，将节余部分返还医院。

中医院的病人是相对固定的人群，不利于核算中的“人次人头比”的变化率计算，所以要通过各种方式，提高自己在该病种中的治疗方法，努力缩短慢性病的治疗时间，提高治愈率，合理开拓新病种的治疗，提高治疗技术和治疗水平，丰富医院的病种组成，吸引更多的新病人来医院就诊，加大医保服务量，有助于提高医院未来的预付总额。

4.4加强医疗监管，确保服务质量。人社部强调医保付费改革的原则是：在不增加参保人员个人负担的前提下，规范医疗服务行为，控制医疗费用增长。随着医保支付方式的改革，医保将在医疗中展现更多的监管和调节影响力。为此，医院要加强医疗服务质量的监管，确保为参保人提供优质的服务。对采取按人头付费的项目，将重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；对采取按病种付费的项目，重点防范诊断升级、分解住院等行为；对采取总额预付的项目，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。

总之，医保付费方式的改革对中医院的影响是非常之大，在应付日常诊疗活动的同时，中医院必须做好管理，规范医疗，合理用药，节约成本，树立医院良好的品牌，发挥中医院的特色治疗，以中医独有的治疗效果来吸引病人，使更多的病人选择中医院就诊。

【作者简介】

徐林丽（出生1978年1月-）、女、汉族、浙江平阳、高级会计师、管理学学士、2000年7月毕业于北京石油化工学院经济管理系，2000年9月考入温州市中医院工作财务科，现主管财务管理方面的工作，研究方向为医疗卫生财务管理方向。