鱼刺怎么会引发脑梗

王其玲

傅女士高兴地出院了。这位年仅42岁，平时身体健硕的她做梦都没想到，一条鱼差点要了她的命，死里逃生的她表示：“不幸中的万幸，浙一医院心胸外科医生技术高超，创造奇迹，把我从鬼门关拉了回来。”

傅女士在一次家庭聚餐后自觉咽部不适，第二天开始出现腹痛、发热，体温一路飙升到40℃。家人赶紧送她去当地医院急诊，可是症状并没有缓解，开始出现严重胸闷气促，并且抽搐，右半身瘫痪，表现为急性脑梗症状。傅女士年纪轻轻，没有高血压、糖尿病、高血脂等病，“脑梗”是什么原因呢？

找到原因

当地医院眼看病情危急，又找不到原因，只能将病人急送浙江大学附属第一医院。急诊医生，仔细检查，经纵膈腹部CT、心超、头颅MRI等项目的检查，对傅女士的初步诊断形成：1、食道异物穿孔破入左心房引发纵隔感染；2、感染性心内膜炎，心房赘生物形成、脱落，转移至脑引起梗塞，多发感染灶；3、脾梗塞、肠系膜动脉可疑梗塞。

这时，傅女士回想起家宴时不慎吞下一根鱼刺卡在了食道。就是这根刺随着食道的蠕动刺穿了食道壁，破入左心房，细菌迅速滋生形成感染性心内膜炎，赘生物脱落经主动脉形成脑部、脾脏及肠血管多处感染性梗塞灶。

心胸外科与多学科合作

该院心胸外科接到会诊后，迅速进行讨论，认为病情复杂凶多吉少。因为鱼刺刺破食道已经三天多，纵隔已经感染，刺入心脏的鱼刺上长有细菌赘生物，脱落的随着血流进到大脑，还可能会有全身其他部位的脓肿。选择手术，那么术中随时会出现心脏破裂大出血猝死，且患者已存在脑、脾脏、肠道及胸腔多处并发症，术后多发感染极可能难以控制，同时可能出现手术后复苏困难、心脏再发穿孔破裂出血、脑梗塞加重等；但如果不手术，异物留在食道纵隔及心脏内，患者病情恶化迅速，随时出现再次脑梗、心脏破裂大出血甚至猝死等可能，将100%死亡。

与患者家属详谈，家属知晓利弊，意见统一，愿意承受手术风险，坚决要求手术，毕竟傅女士只有42岁，不手术等于选择死亡，而手术则有一线希望。但制定手术方案也很犯难，既要建立体外循环打开心脏取鱼刺，又要处理穿孔食道及纵膈感染，切口如何选择？心胸外科讨论拟定了多项应对方案，动员全科力量，进行急诊手术，倪一鸣主任、马量副主任及冯强副主任医师强强联合操刀，选择右外侧切口开胸，建立股动静脉体外循环。

术中所见验证了术前诊断：食道中4.5厘米左右的鱼刺穿透食道壁经纵膈刺入左心房，左心房内鱼刺长度约1.5厘米，异物周围大量赘生物及血栓形成，质地脆、易剥落，左心房壁穿孔面呈现炎症。食道穿孔处有明显炎症反应及渗出，对侧食道壁水肿损伤。

手术经左心房取出鱼刺及赘生物，切除心房创面腐烂组织，直接缝合左心房创面：又对食道纵膈进行清创引流，并请消化内科胃镜下探查并放置空肠营养管及胃管，放置心包、上纵膈、穿孔旁、下纵膈四根引流管，术后碘伏生理盐水持续冲洗引流。

经过4个小时紧锣密鼓的奋战后，傅女士的手术宣告成功。术后患者送入监护室密切观察治疗。术后三小时患者顺利苏醒，次日晨顺利拔除气管插管，术后六天由综合监护室转回心胸外科普通病房。

然而，正如术前预测的那样，由于食道破口大，导致的纵膈感染不容易控制，术后患者出现持续发热，午后体温最高达40℃。感染，成为术后急待制服的难关。经内科专家会诊，根据血培养、痰培养及引流液培养结果多次调整抗感染药物，同时继续充分冲洗引流，术后第五周患者体温终于得到控制，感染指标逐渐降至正常。患者的术后护理问题也十分复杂，有些甚至前所未见，专职护士组做好术后护理，患者长达6周的卧床治疗中，未出现褥疮、口腔感染等相关并发症。

在大家的共同努力下，傅女士终于恢复出院。经资料查找，此种病例诊治在全球尚无其他记载，成功救治具有重要意义，能为以后同类病例治疗提供宝贵经验。

此事例再一次提醒大家，进食有刺、骨的食物不能麻痹大意，出现意外要及时到医院就诊。

编辑/朱建平endprint