异位妊娠的保守治疗与护理研究进展

2014-10-21杨薇

中国保健营养·中旬刊 2014年6期

杨薇

【中图分类号】B 【文献标识码】R714.22 【文章编号】1004-7484（2014）06-3540-02

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。是妇产科常见急症，也是孕产妇的主要死亡原因之一，其中最常见的异位妊娠为输卵管妊娠，占异位妊娠的95%[1]。但随着人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）及B超的广泛应用，近80%的异位妊娠早期诊断率已显著提高[2]，通过保守治疗使患者免于手术的痛苦。保守治疗期间一旦出现异位妊娠破裂可致腹腔内出血，严重时可危机患者生命，故应及时采取手术治疗。护理上做好保守治疗患者的病情观察显得尤为重要。现将异位妊娠保守治疗的病情观察与护理研究进展综述如下。

1 异位妊娠保守治疗的方法

1.1 期待疗法

少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无需手术或药物治疗。本法适用于：①疼痛轻微，出血少②随诊可靠③无输卵管妊娠破裂证据④血β-HCG<1000/L且继续下降⑤输卵管妊娠包块直径<3cm或未探及⑥无腹腔内出血。洪莉，刘元桥[3]报道异位妊娠患者最初孕酮水平<20.4 nmol/L，血β-HCG水平每日下降5%者，期待疗法成功率可高达97%。

1.2 药物治疗适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。杨文兰等[4]选择病人就诊时的β-HCG、孕酮值，孕周及B超下包块的最大径线等异位妊娠诊治中最常用的客观指标作为评分参数，进行临床研究，结果显示四项评分总值≤9分时，药物保守治疗成功率为92%，而>9分时，成功率只有50%。

1.2.1 化学药物治疗

1.2.1.1 适应证和疗效判断标准各文献有所不同。适应症大致为：①生命体征平稳，无明显腹腔内出血；②妊娠包块≤3cm～5cm，B超证实子宫腔内无妊娠囊；③血β-HCG≤l500 mIU/L～2 000mIU/L，也有报道称HCG<5000mg/L[5]也可以选择保守治疗；④肝功能正常，红细胞、白细胞和血小板数量正常。

疗效判断标准较全面的：治愈：临床症状消失，B超检查盆腔包块消失，血β-HCG降至正常。有效：用药2周内附件区包块缩小>25%～35%，血β-HCG下降为30%～50%[6]，临床症状减轻。无效：盆腔包块无变化或增大，血β-HCG下降不满意或上升，临床症状无变化，或有破裂出血等手术指征而改为手术治疗者。

1.2.1.2 药物有甲氨蝶呤、米非司酮、高渗葡萄糖、前列腺素、氯化钾、氟尿嘧啶等。其中最常用的是甲氨蝶呤（MTX），有全身和局部用药。原理是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。甲氨蝶呤治疗异位妊娠的疗效肯定，但其治疗所需时间长。黄刚[7]、彭世媚[8]等报道，米非司酮配伍甲氨蝶呤的成功率与单用甲氨蝶呤的相近，但是却可以缩短血β-HCG转阴的时间、阴道出血停止时间和盆腔包块消失时间。米非司酮以口服为主，机理：具有强烈的抗孕激素活性，可以抗受精卵着床，与孕激素竞争受体，使绒毛、蜕膜组织坏死变性、绒毛间隙出血。两者联合用药经济方便，利于减少患者的住院天数，降低患者住院费用。

1.2.2 中药治疗各医院使用中药成分不同，主要是活血化瘀、消症为治疗原则。有内服和外治灌肠治疗两种，适用于病情稳定及临床症状消失或基本消失的病人。易尼亚等[9]曾用实验研究法得出：异位停胶囊治疗异位妊娠比MTX明显有效，疗效快且无不良反应。

1.3 保留输卵管的保守手术

适用于有生育要求的年轻妇女，尤其是对侧输卵管已切除或有明显病变者。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式。腹腔镜下手术是近年来治疗异位妊娠的主要方法，尤其是对输卵管妊娠。其可提高术后的妊娠率，有创伤小、恢复快，无碍美观等优点[10]。手术方式主要有输卵管切开取胚和输卵管切除。术后仍需继续监测血β-HCG是否升高，术后3日下降<20%，或术后2周下降<10%，均为持续性异位妊娠。陈菊香[10]的研究表明，腹腔镜手术中取出妊娠产物后，在妊娠处注射甲氨蝶呤可以提高手术疗效，降低持续性异位妊娠的发生率。

2 异位妊娠护理

2.1 期待疗法

①嘱患者绝对卧床，避免突然改变体位及增加腹压的动作，禁忌外出。②严密观察患者的生命体征、腹痛的变化，并监测B超和血β-HCG。若患者血β-HCG水平下降不明显或又升高，或出现内出血征象，均应及时改行药物治疗或手术治疗。禁用止痛剂，以免掩盖症状引起误诊误治。必要時做好配血、备皮、补液等。③观察阴道流血情况，一般情况下应少于月经量。如有阴道排出组织，留给医生检查后送病理。④保持会阴部清洁，避免上行感染；保持大便通畅。

2.2 药物治疗

2.2.1 注意观察患者病情变化、β-HCG和B超的动态检查结果保守治疗过程中，随时有腹腔内大出血的可能，须严密观察病人的面色、生命体征及腹部体征的变化。如腹痛加剧、有明显的肛门坠胀感，腹部压痛、反跳痛、肌紧张、叩诊有移动性浊音及早期休克症状，提示异位妊娠破裂，应立即通知医生行急诊手术。做好输血、输液及手术的准备，防止失血性休克。

重视患者自觉症状。用药后3 d，约有l/3～1/2的患者腹痛加重，这与药物致滋养叶细胞坏死、溶解及与输卵管发生分离或输卵管妊娠流产物刺激腹膜有关。应与异位妊娠破裂鉴别。

2.2.2 化疗药物副反应的观察和护理

甲氨蝶呤最常见的副反应是胃肠道不适，米非司酮是恶心、呕吐，类早孕反应。护理：①注意观察患者的肝肾功能、血常规、体重，比较化疗前后患者的反应，白细胞下降严重者做好保护性隔离，遵嘱使用升白细胞药物②鼓励患者进食高维生素、高蛋白，温凉质软，无刺激性的食物，少量多餐。呕吐严重者遵嘱给予药物治疗。保持口腔清洁，观察口腔黏膜变化，有溃疡可局部敷以口腔溃疡散。③甲氨蝶吟在酸性环境中易析出结晶，损害肾脏，鼓励患者多饮水，保持24h尿量>2500m1，用药期间忌服叶酸制剂及富含叶酸的食物，以免降低药物疗效。

2.2.3 出院指导：①曹泽毅[15]报道血β-HCG降至很低仍有发生输卵管妊娠破裂的危险，因此出院后仍要限制活动，每周回院复查β-HCG，直到降至正常。②指导患者注意个人卫生，积极治疗盆腔炎。③做好避孕工作，减少人工流产的次数。④治愈1月后才可恢复性生活，准备怀孕前应行输卵管通液，证实正常后方可怀孕，怀孕后及早作 B超检查以排除再度发生异位妊娠的可能，并且不宜轻易终止妊娠[16]。

2.3 异位妊娠保守手术治疗的护理

2.3.1 术前 ①心理护理，向患者讲述手术的安全性及术后仍有生育的希望，将病人的手术情况，注意事项如实相告，尽最大努力为病人克服心理压力。②腹腔镜下手术，除按腹部手术准备外，尤应注意脐部清洁。

2.3.2 术后 ①去枕平枕6 h，观察病情变化、腹部穿刺孔渗血情况、有无腹痛和阴道流血、患者的精神状态、有无皮下气肿和高碳酸血症[12]。留置尿管24h，予沙袋压迫伤口止血。②指导患者避免大笑、咳嗽、打喷嚏、腹部按压、用力排便等，应缓慢变换体位，避免剧烈运动，保持会阴清洁，避免坐浴，预防感染。③告知患者术后出现颈肩背酸痛不适是因为手术引起，一般于术后1-2d出现，多能自行缓解，必要时应用止痛剂或采取膝胸卧位，使腹腔内残留气体移往下半身，不适症状会明显好转[13]。④术后嘱患者禁食6h，肛门排气后进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。⑤腹胀明显者对症处理，鼓励患者早期下床，促进肠功能恢复，防止肠粘连，预防发生并发症[14]。

2.3.3 出院宣教避孕半年，余同药物治疗。

3 小结

综上所述，随着医学学科的发展及人们对社会生活的要求不断提高，异位妊娠的治疗与护理也在不断发展。当下环境对护士的业务素质提出了更高的要求，要求护士在异位妊娠的早期诊断与治疗、病情观察和出血性休克的抢救与护理上得到进一步的提高。护士应对B超检查报告和β-HCG测定结果等都要有一定的理性知识，熟悉腹腔镜、宫腔镜、B超引导下治疗的配合与护理，做好健康宣教工作。总结护理经验，对患者进行针对性护理，随时做好抢救准备，保证患者的生命安全。

参考文献

[1] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2011，105.

[2] 张少玉，江红.甲氨喋呤配伍米非司酮治疗妊娠异位27例临床观察[J].福建医学，2004.26（6）：141.

[3] 洪莉，刘元桥.中西医联合治疗未破裂异位妊娠的临床观察[J].中国中西医结合杂志，2004，24（11）：1018.

[4] 杨文兰，贾平英，张运平，等.异位妊娠治疗临床评分[J].中国妇幼保健， 2008，23（31）： 4396-4397.

[5] 刘嘉琦.氨甲喋呤不同给药方式治疗异位妊娠的疗效观察[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20（3）：25-26.

[6] 黄巧彩，赵淑赛.异位妊娠保守治疗的观察及护理[J].护士进修杂志，2013，28（19）：1770-1771.

[7] 黄刚.甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠的疗效分析[J].中国医药科学，2011，1（22）：90.

[8] 彭世媚.异位妊娠的不同保守治疗方法的临床效果分析[J].当代医学，2011，17（8）：95-96.

[9] 易尼亚，邓蔚.异位停胶囊治疗稳定型宫外孕30例分析[J].山西医学，1999（7）：426

[10] 黄慧红.妇科腹腔镜手术护理进展状态综述[J].中国医药指南.2009，7 （22）：35-37.

[11] 陈菊香.腹腔镜联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠40例疗效观察与护理[J].齐鲁护理杂志，2013，19（16）：93-94.