中日全科医学教育及医疗服务现状的比较

张诗晨 (安徽医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系， 合肥 230032)

全科医学是在国家新医改形势下，医学教育和卫生服务适应社会需求变化的必然产物，培养全科医生是响应国家号召、推动医疗改革发展、加强基层医疗队伍建设的基本保证。全科医学又称家庭医学(general practice/family medicine)，是在西方国家专科医生长期实践经验的基础上，综合了现代生物医学、行为科学和社会科学最新研究成果，用以指导医生从事基层医疗保健服务的知识技能体系。世界各国的医疗实践表明，发展全科医学是现代医学发展的必然趋势。日本的现代临床医学及医学教育发展与我国相似，其人文及社会文化背景也与我国相近，其全科医学教育的经验更有借鉴的意义。本文着重分析了中日两国全科医学教育的发展及现状，对于促进我国全科医学教育完善和社区卫生服务体系的改革有着重要的意义。

1 日本全科医学的发展及现状

1.1 日本全科医学教育概况 日本全科医学发展模式是日本旧厚生省借鉴英国的全科医生(general practioner，GP)模式，于1986年4月正式提出家庭医(family doctor)制度。之后，1992年日本国内医疗界不断完善这一制度，即患者去选择自己的家庭医生，任何医疗机构中的医生都可成为被患者选择的家庭医生。这一制度的目的是为了建立良好的医患关系，但实际上自主选择家庭医生的患者多为老年患者，因此家庭医生多局限于治疗高血压、胃炎等慢性病的内科医生。2006年，日本医疗学术促进会提出“强化家庭医职业教育的计划书”，出台了现行日本家庭医生的新模式:“综合诊疗医”制度。2007年，厚生省又提出在医学院校的附属医院及社区设立诊疗范围广泛、为患者提供初步诊疗的“综合科”。“综合科”是为公众提供基本的、综合的诊疗服务，包括健康咨询、预防保健，同时协调与其他专科医生或医院的关系，以及出诊服务等一系列新型医疗服务［1］。综合科/家庭医承担了初次医疗、社区医疗、健康保健及国民福利等范围广泛的医疗服务。综合科的医师专业资格认证由3个医学会即日本综合诊疗医学会，日本初级保健医学会，日本家庭医疗学会共同完成认证。2010年4月1日，3个医学会合并为日本初级保健联合学会，综合医/家庭医的专业认定更趋规范化。

综合科的设立顺应了日本国情和医疗改革的需要。近年来，由于日本社会少子老龄化的快速发展以及医疗技术的进步，医疗服务的对象由感染性疾病向不良生活习惯引起的慢性病转变，医疗机构的职能也由治疗疾病向管理疾病、健康促进及身体机能的康复方向转变。2004年，厚生省的《新医师临床研修制度》中提出通过国家医师考试合格后，两年的医师初期临床培训期间将重点培养综合医/家庭医［2］。综合科是解决日本目前医疗弊端、进行医疗改革的重要构想。综合科的设立，一方面解决了日本一些专科医生严重不足的医疗现状，另一方面缓解了过度增长的医疗费用负担。

1.2 日本全科医学教育体系 日本的医学教育有3种:在校教育，毕业后教育及继续教育［1，2］。在校教育学制统一为6年。虽然，家庭医学在日本还没有得到广泛认知，但早在1981年，日本就已经在医学院校开设了综合/家庭医学课程，目前全日本过半数的医学院校都设立此课程。综合/家庭医学课程主要包括家庭医学的理论课程(家庭医学概述、医学伦理、以家庭及社区为导向的看护、医疗决策等)及基础临床技能的教学课程(基本临床技能、应诊能力、循证医学实践等)。综合/家庭医学教育和实习在临床医学最后一年(第六年)开设此课程，但没有全科医学专业［3］。

自从2006年日本家庭医学会制定了规范化的家庭医学后期培训项目，在临床医院及社区诊所开展相应的培训计划项目，为期3年［4］。要求培训人员在各个科室门诊及病房按照规定时间轮转。3年培训后，通过出诊时间及次数，接诊录像等方法作为回顾学习和考核的依据。考核评价方法有:培训医生的自我评价、指导老师的评价、发表论文以及终期的综合考核(理论及技能考试)，考核合格后认定为家庭医生。

全科医学继续教育包括学会认定的继续医学教育(Japanese board of medical specialties)以及进入研究生院继续博士课程的学习。日本的全科医学虽然起步较晚，目前也处于发展阶段，但已有约半数以上的医学院校建立了综合/家庭医学系，并形成了连续、系统的全科医学三段式教育。

1.3 日本全科医疗服务特点 日本早在20世纪60年代就建立了覆盖全体国民的医疗保险制度，为日本国民提供了便捷、高品质、价格便宜的医疗服务［5］。日本医疗服务的特点主要体现在日本社区医疗服务体系。日本社区医疗服务有以下特点:一是小而专的专科医院多，专科诊所聚集在社区并配备齐全，基本代替全科社区医疗，提供专业水平的社区医疗服务。二是社区卫生服务法律体系完善，国立、公立医院参加指导社区卫生服务，健康保险制度与社区卫生服务有机结合。三是日本的老龄化严重，老年保健在社区卫生服务中尤为重要，极其重视老年人保健设施的建设和发展。因此，家庭医疗在日本尚未得到社会普遍认同，家庭医疗的概念及范畴界定还不严格。不过，随着近几年家庭医后期研修项目的规范化，日本家庭医学会的会员人数逐渐增加，年轻的家庭医人数也在不断增加［3］。

日本的家庭医服务对象包括成人、老年人及儿童，但不包括妇产科的医疗服务内容。在待遇方面，家庭医的收入不低于甚至超过某些医院的其他专科医生，但社会对其的尊重度远低于医院的其他专科医生。

2 中国全科医学的教育模式

全科医学的概念从20世纪80年代末正式引入中国后，引起全社会广泛关注。1999年卫生部召开的全国全科医学教育工作会议，标志着我国全科医学教育工作正式启动。现阶段我国全科医学的培养模式主要方式有学历教育、毕业后教育、成人学历教育、岗位培训(转型教育)和继续教育等几种模式［6］(见表1)。

表1 中国全科医学教育模式

在医学院校发展全科医学教育，既可促使更多的医学毕业生去从事全科医师职业，增加社区卫生服务人员的数量，又能提高现有全科医师的质量，是社区卫生人才队伍建设的重要途径。安徽医科大学属于全国成立全科医学系、培养全科医生较早的高校之一，省、校两级高度重视全科医学专业学科的建设，2011年，学校根据安徽省的实际情况和相关国家的政策，招收86名全科医学专业学生进行免费的“订单模式”培养，并合理设置课程体系。希望这种订单模式能为基层医疗卫生机构培养出一批“上得来、下得去、留得住、用得上”的合格全科医生，解决目前全科医生紧缺的困境，早日实现新医改所提出“小病进社区，大病去医院，康复回社区”的目标。

3 思考与建议

由于我国和日本日均面临日渐严重的老龄化问题，在基础卫生服务改革及发展等方面，所面临的问题有诸多相似之处。在日本和我国，全科医学起步相比西方发达国家晚，属于新兴学科，探索和发展要结合我国实际国情，建立达到全球标准的全科医疗服务。分析我国与日本的全科医学发展过程，可以借鉴以下几个方面。

3.1 提升全科医学在医学领域中的地位 近年，随着日本政府的大力倡导，规范化的培训，涌现越来越多的年轻的全科医生。此外，公众逐渐对全科医疗服务的理解，意识的转变，全科医疗服务逐渐被更多的专科医生和公众所接受［7］。因此，要切实发展全科医学，必须提升全科医学的地位，强调公众对全科医学认识的重要性，以提升医患两个群体对该学科的理解度为立足点。

3.2 改进全科医学教育与教学方法 我国可引进社区导向医学教育(community－oriented medical education)，在医学本科教育中促进学生早期接触临床、将基础课程与临床科学有机整合、安排社区见习或实习。其目的不仅在于增加医学生社区医学的知识和技能，而且便于运用整体医学的临床思维模式解决健康问题，能更好地适应卫生保健服务［8］。

3.3 加强全科医学师资队伍建设 师资队伍建设直接影响着全科医学的教学质量，是整个教育体系中最为关键的一环。日本国内大中型医院及大学附属医院均设立综合诊疗科，除提供综合的医疗服务外，还承担当地社区医疗的协调工作和对全科医生的培训。而我国目前医院中集医疗、教育和培训于一体的全科医学科仍然很少，特别是师资结构和质量上的缺陷、理论教师和专科专家为师资队伍的主体、经过长期历练经验丰富的社区医生很少的现象，已经成为全科医学和社区卫生服务发展中一个严重的瓶颈问题［9］。全科医学师资队伍建设是一项长期而艰巨的任务，应该推动全科医学教育由“学院式”向“学徒式”过渡。以培养临床技能为重点，提高全科受训学员的实践能力，以适应全科医疗服务的需求。

3.4 制定有效的职业相关政策保障全科医学人才的培养工作 日本家庭医生的社会地位虽然远低于医院中的其他专科医生，但其收入不菲。我国临床医学专业毕业后，绝大多数学生向往成为三级医院的专科医生。虽然也有少数学生毕业时到社区卫生服务中心从事全科医学工作，在现实生活中却遇到各种问题，部分学生最终也因各种原因而另谋高就。因此，制定有效的工资、待遇、职称、岗位等相关政策，提升全科医生从业的价值认同感［10］，是全科医学人才培养工作可持续发展的重要保障。

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