多层螺旋CT对胰腺囊性肿瘤的诊断价值

毕 阳，谢宝君

1.湖北省谷城县人民医院CT室，湖北 谷城 441700;2.武汉大学人民医院放射科

胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasms，PCNs)是胰腺较少见的一类肿瘤，仅占所有胰腺肿瘤的1%，占胰腺囊性病变的10% ～15%[1]。因其病理种类多样，包含了良性至恶性的各种病变，治疗方法也截然不同，因此，术前诊断其类型并判断其良恶性具有重要意义。多层螺旋CT(MSCT)扫描速度快，空间分辨率高，广泛用于胰腺疾病的诊断，对于胰腺囊性肿瘤，能较好地显示其囊灶、囊壁、间隔及实性部分各期的动态变化。本文回顾性分析18例经手术或穿刺活检标本病理证实的胰腺囊性肿瘤患者MSCT表现并复习相关文献，以提高对该类疾病的认识及术前诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月－2013年1月18例经手术或穿刺活检标本病理证实的胰腺囊性肿瘤患者，男5例，女13例，年龄32～75岁，平均年龄(53.7±7.43)岁。其中2例为体检发现，16例有腹胀、腹痛、纳差等症状收治入院。其中浆液性囊性腺瘤8例，黏液性囊性腺瘤6例，黏液性囊性腺癌2例，实性假乳头状瘤2例。病灶均为囊性或囊实性，4例位于胰头，14例位于胰体尾。

1.2 方法 采用美国GE公司Light Speed VCT 64排螺旋CT机，管电压120 kV，管电流250 mA，螺距1，层厚5 mm，重建层厚5 mm。扫描范围自膈顶至髂骨上缘水平。所有患者扫描前口服800～1000 ml温水以充盈胃肠道，并训练呼吸，扫描在屏气下完成，全部患者均在平扫基础上，使用高压注射器经右前臂静脉以3.0 ml/s的流速注入总量约75 ml的非离子型对比剂(碘海醇，300 mg/ml)，进行三期增强扫描。由2名高年资医师分析所有影像学资料。

2 结果

2.1 浆液性囊腺瘤的CT表现 8例浆液性囊腺瘤患者，男3例，女5例。其中2例为体检发现，其余因上腹部不适症状就诊。2例位于胰体尾部，6例位于胰头部位。7例小囊性浆液性囊腺瘤，CT平扫呈多个小囊聚集呈低密度，小囊和间隔大致可见，囊壁较光滑，与周围组织边界线清晰。增强扫描可见囊壁、囊内分隔及壁结节轻度不同程度强化。1例大囊性浆液性囊腺瘤，位于胰体尾部，病灶呈薄壁大囊，无囊壁结节及分隔，增强扫描囊壁轻度强化(见图1)。

2.2 黏液性囊腺瘤的CT表现 6例黏液性囊腺瘤患者，男2例，女4例，均因上腹部不适就诊，2例位于胰头部位，4例位于胰体尾部。CT平扫表现为囊性或以囊性为主的混合密度肿块，边界清晰，肿瘤最大直径为6～12 cm。2例为单房性，其中1例可见房间分隔，增强扫描轻度强化，囊壁强化明显;4例为多房性囊性肿物，密度不均匀，多房征象显示不清晰，增强扫描由于囊壁及分隔轻度强化显示为多房，小房直径在2 cm以上，可见壁结节(见图2)。

2.3 黏液性囊腺癌的CT表现 2例黏液性囊腺癌均为女性，均位于胰体尾部，CT扫描呈囊性为主的混合密度肿块，与周围组织分界不清晰，伴有肝转移，周围组织受挤压失去原有结构，增强扫描可见囊壁及肿块实性部分强化(见图3)。

2.4 实性假乳头状瘤的CT表现 2例实性假乳头状瘤，均为女性，均因进行性加重的上腹部不适就诊，1例可触及腹部包块。肿瘤呈圆形、类圆形，最大直径分别为7、13 cm。2例均位于胰体尾。CT平扫可见肿瘤边缘清晰，内有囊性部分和实性部分，分界不清楚，囊性部位呈低密度，实性部分密度稍高，近等密度。注射对比剂后可见混杂密度肿物影。实性部分动脉期呈轻度强化，静脉期呈明显强化，延迟期稍下降。肿块内囊性部分呈不规则低密度影，于三期均未见明显强化。2例病例实性部分和囊性部分比例不一(见图4)。

3 讨论

随着腹部CT的应用，越来越多的胰腺囊性肿瘤被发现及诊断，由于其种类较多，且部分可能会恶变，部分患者不会恶变或生长缓慢，可不做处理，动态观察，因此，考虑手术创伤及风险，术前诊断其类型并判断其良恶性具有重要意义。最常见的是浆液性囊腺瘤、黏液性囊性肿瘤，实性假乳头状瘤相对少见，三者与胰腺假性囊肿及胰腺癌鉴别以及黏液性囊性肿瘤良恶性判断在术前具有重要意义。

浆液性囊腺瘤好发于中老年女性[2]，常无明显症状，胰头部病灶多见，病理上分为小囊型和大囊型两种。小囊型较多见，多为良性，少见恶变，呈多房型小囊，蜂窝状，因其在增强CT上表现为特征性的“蜂窝状或海绵状”，一般诊断较明确，其小囊直径＜2 cm，多在1 cm以内，与黏液性囊腺肿瘤多房性改变可区别，后者小囊直径多大于2 cm[3-4]。本组7例小囊性浆液性腺瘤小囊直径均小于2 cm。此外有报道肿瘤中央星状瘢痕伴钙化[5]为小囊性浆液性腺瘤特征性变化，有助于明确诊断。但本组仅1例囊壁钙化。另外，通过薄壁间隔、间隔轻度增强及无临近组织侵犯这些特征可鉴别小囊性浆液性囊腺瘤与黏液性囊性肿瘤。

大囊型浆液性囊腺瘤较少见，为一个或多个大囊聚合(直径约2 cm)，直径可达10～15 cm，其表现不易与黏液性囊腺瘤或癌和胰腺假性囊肿相鉴别。研究发现，大囊型浆液性囊腺瘤中病变发生在胰头部位、分叶状、薄壁且强化不明显等特征更常见[6]。胰腺假性囊肿多有急性或慢性胰腺炎病史，假性囊肿多位于胰腺外，少数位于胰腺内，且腹部多有相关症状及体征，胰腺假性囊肿多为壁较薄的单房密度均匀液性，增强扫描后囊内无强化，而囊壁可有不同程度的强化。浆液性囊性肿瘤一般为良性，极少恶变，但有报道称也有浆液性囊性肿瘤出现恶变成为恶性浆液性囊性肿瘤，因此诊断大囊性时还是应该仔细观察肿瘤边界是否清晰以及周围组织有无浸润等情况。黏液性囊性肿瘤也多见于中老年女性，胰体尾部常见，本组共8例，患者均有腹部胀痛不适等消化道症状，但无黄疸，8例黏液性囊腺瘤患者仅1例血清CA19-9轻度升高(未超过正常值2倍)，而2例黏液性囊腺癌患者血清CA19-9升高(超过正常值2倍以上)，因此，血清CA19-9的升高可能提示黏液性囊性肿瘤良恶性。影像学对于鉴别良恶性有时较困难，一般认为，当肿瘤体积较大、肿瘤内部有囊内实性肿块、肿瘤囊壁及间隔厚度不规则、伴囊壁或间隔钙化，甚至腹膜后淋巴结肿大，相邻血管受侵及临近脏器转移等表现时，则囊腺癌可能性大[7]，本组病例中1例囊腺癌发生了肝转移。

图1 大囊性浆液性囊腺瘤 A:平扫胰腺体尾部见巨大囊性病变，密度均匀成水样，边缘光整;B～C:胰腺体尾部圆形病灶，囊壁轻度强化，未见囊壁结节和分隔。 图2 黏液性囊腺瘤 A:平扫胰腺体尾部可见椭圆形水样密度病灶，大小约6.5 cm×9.8 cm，其内见细小分隔及壁结节;B～C:增强扫描见胰腺体尾部病灶内部分强化细小分隔及囊壁小结节。 图3 黏液性囊腺癌，肝脏转移灶 A:平扫胰尾部见大小约2.3 cm×2.5 cm的囊实性结节影，边界欠清晰，肝实质内见多个大小不等结节影;B～C:增强扫描胰尾部病变及肝脏结节边缘强化。 图4 胰尾部实性假乳头状瘤 A:平扫胰腺尾部可见不规则密度肿块影，大小约7.3 cm×6.0 cm，内部密度不均匀，其内见更低密度影及斑点状钙化灶;B～C:肿瘤实性部分轻度强化Fig1 Serous cystadenoma with macrocystic type A:Plain CT scan showed a huge cystic lesion in the pancreatic tail with homogenous cystic density and smooth margins;B ～ C:Enhanced CT scan showed lightly annular enhancement，and no mural nodules and septum.Fig2 Mucinous cystic neoplasm A:Plain CT scan showed an oval cystic lesion in the pancreatic tail with homogenous cystic density and mural nodules and septum，which was 6.5 cm ×9.8 cm in size;B ～C:Enhanced CT scan showed lightly enhancement in mural nodules and septum.Fig3 Mucinous cystadenoma with hepatic metastasis A:Plain CT scan showed a cystic and solid lesion which was 2.3 cm ×2.5 cm in size in the pancreatic tail with bad-defined boundary，there were multiple lesions with different size in the liver;B ～C:Enhanced CT scan showed margin enhancement in the pancreatic lesion and liver lesion.Fig4 Solid pseudo-papillary tumor in the pancreatic tail A:Plain CT scan showed an irregular mass which was 7.3 cm ×6.0 cm in size in the pancreatic tail with inhomogenous density;B～C:Enhanced CT scan showed mild enhancement in the solid part

实性假乳头状瘤是一种较少见的胰腺低度恶性肿瘤，好发于20～40岁的年轻女性，胰体尾部多见，本组2例均位于胰体尾部，均有上腹部胀痛等不适，腹部症状与肿物对临近器官的压迫有关，但极少出现梗阻性黄疸，本组病例中患者均无黄疸表现。影像学表现与肿瘤实性与囊性结构比例有关[8]，肿瘤可从完全实性到完全囊性，多为囊实性相间。肿瘤单发且体积较大，多伴有出血、坏死或囊性变，边界清晰，有附壁结节或囊实性相间，与胰管不相通;增强扫描时实性部分逐渐强化但低于正常胰腺组织，囊性部分无强化，压迫周围组织但无明显浸润。本组病例肿瘤均为囊实性相间。

胰腺癌是胰腺最多见的恶性肿瘤，由于其血供少且无包膜，因此肿瘤易出血、坏死及液化发生囊性变，有时可同时伴有肿瘤部位胰腺腺体组织脂肪坏死发生囊性变。由于其恶性程度远较黏液性囊腺癌高，因此，二者诊断和鉴别具有重要意义。胰腺癌伴囊性变时，CT显示胰腺体积局限性增大，内呈囊性低密度，增强扫描病变边缘轻度强化，常伴胰腺周围脂肪间隙消失及邻近血管侵犯、肝脏转移及腹膜后淋巴结转移。此外，需要与胰腺假性囊肿鉴别，后者边界清楚，内部密度均匀，增强后无强化，多数有急性或慢性胰腺炎病史并有胰腺炎表现。

CT作为一项无创检查，对于胰腺疾病诊断有其优势，不同胰腺囊性肿瘤在CT上表现有一定特征，CT对多数患者可做出初步判断，对患者术前评估、治疗方案制定等提供有益帮助，肯定了MSCT在胰腺囊性肿瘤中的诊断价值。但当遇到不典型胰腺囊性肿瘤病例，依靠单纯CT一项影像学不足以准确判断病变类型及性质时，结合临床资料、B超、MRI、超声内镜及ERCP等多种影像学诊断，必要时可行EUS-FNA穿刺活检和囊液细胞学检查以综合分析，做出准确判断。

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