五志护理对慢性心力衰竭并抑郁患者生存质量的影响

张海英 林 琴 陈远平 王粤湘

广西中医药大学第一附属医院，广西南宁 530023

慢性心力衰竭（chroni cheart failure，CHF）是心血管系统常见疾病之一。由于长期反复住院、死亡率及致残率的增加，患者多会出现不良的心理情绪，抑郁和焦虑障碍发生率高达31%～77%[1]。患者焦虑抑郁情绪不但明显影响患者的治疗效果和预后[2-3]，还给患者、家庭及社会经济和生活上带来了严重的影响。本研究在中医五志相胜疗法理论指导下，采用五志护理方法对CHF患者进行护理，收到了较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年12月～2013年10月在广西中医药大学第一附属医院住院的CHF患者86例，其中，男49 例，女 37 例，年龄 35～76 岁，平均（67.3±10.2）岁。CHF诊断采用全国高等学校五年制临床医学教材内科学所定标准，包括慢性左心衰、慢性右心衰、慢性全心衰。纳入标准：①年龄＞18岁；②心功能分级（NYHA）在Ⅱ～Ⅲ级；③取得患者及家属知情同意。排除标准：①心衰症状出现时间小于1周；②意识障碍、智力低下、听力障碍、语言交流障碍；③有精神病史；④不愿意配合者。将86例患者分为对照组和五志护理组，对照组男24例，女18例；年龄35～69岁，平均（60.6±6.7）岁；病程 2～3.2 年，平均（1.8±0.5）年。 五志护理组男 24 例，女 20 例；年龄 43～76 岁，平均（62.6±5.5）岁，病程 3～3.5年，平均（2.0±0.6）年。两组患者的年龄、性别、病程等一般资料经统计学处理，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 病例选择 选择符合研究纳入标准的慢性心力衰竭患者，入院后采用自编一般情况调查表、Zung抑郁自评量表 （SDS）[4]、 汉密尔顿抑郁量表 （24项，HAMD）[5]和世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHO，QOL-BREF）[6]调查、评估抑郁状态和生存质量。调查、评估前，首先先对评估员进行培训，合格后再对患者进行调查、评估工作。其次，说明情况，征求患者同意。最后，对符合诊断标准的住院病例进行统一调查评估，然后，选择有效问卷的病例进行研究。本次共发放问卷调查、评估表150份，回收150份，问卷回收率100%。剔除无效问卷64份，选出有效问卷86份，为此，将86例患者列入研究对象，分为对照组42例和五志护理组44例。

1.2.2 护理 两组患者均采取内科常规护理，主要对患者进行疾病知识、药物知识、饮食知识、休息活动原则、自我监测及护理方面宣教，出院时进行全面的出院指导。五志护理组在此基础上针对患者的情志表现加用五志护理，具体措施：①加强与患者沟通，了解患者所思所想，帮助患者每天以积极的心态努力回想使自己开心的事情，淡忘不愉快的事情，逐步忘掉负性事件带来的不良印象和影响，树立坚强的信心，正确对待疾病，逐渐缓解抑郁症状。②积极查找、分析患者抑郁产生的原因，为患者制订个体化的护理计划，指导患者阅读一些与疾病知识相关的宣传资料和科普读物，主动参与力所能及的户外运动、社交活动和家务工作，帮助患者找出适合自我护理、自我保健的方式方法，提高自我生活能力，消除引起抑郁的原因。③认真阅读中医关于五志的理论，熟练运用于患者护理中，重点根据五志护理中情志相胜法以怒胜思，以喜胜忧，以悲胜怒，以思胜恐原理，教会患者移情易性，保持良好的心态，抵御抑郁情绪的影响。④注意组织相同患者交流会，引导患者相互交流疾病疗养方面积极有效的经验体会，达到互相鼓励、互相支持，减少抑郁情绪的发生。⑤注重社会支持的积极作用，有效协调好患者与家属、社会等方面的关系，避免导致患者抑郁等不良心理刺激的负面因素，从而增强患者与家属对疾病治疗信心，提高患者治疗的依从性，促进疾病的稳定和良性发展，改善健康水平，提高生活质量。

1.2.3 评定方法及标准 两组患者接受护理以3周为1个疗程。入院时和实施护理3周后对两组患者的抑郁和生存质量SDS、HAMD和QOL-BREF进行评分并作比较。评判标准为：SDS：将调查问卷积分乘以1.25，分别得出问卷总积分，积分越高，抑郁程度越重；HAMD：总分越高，病情也越重；QOL-BREF：得分越高，则生存质量越好。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

抑郁状态方面，护理前两组患者SDS、HAMD评分结果显示，差异无统计学意义（P＞0.05），而护理后各指标评分均有改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。生活质量方面，五志护理组3周后生理领域、心理领域、社会关系领域方面得分均较对照组高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但环境领域差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 见表 1。

3 讨论

CHF是大多数心血管疾病患者最主要的死亡原因。随着疾病的不断发展，慢性心衰患者的生理功能将逐渐下降，体力劳动、社会活动和自理能力也随之受到限制，生活依赖性逐渐增强；身体抵抗力也减弱，当遇到感染、劳累、情绪激动等因素时，比较容易诱发心衰的急性发作，导致患者需要反复入院治疗，从而使医疗费用不断增加，既增加了个人、家庭以及社会的经济负担，也造成患者生理及心理上的双重负担，严重影响其生活质量，容易发生情绪低落等不良心理症状[7]。抑郁作为不良心理症状之一，是CHF的常见合并症，既严重影响CHF患者的生活质量，又是CHF预后不良的独立预测指标之一[8]。研究表明，CHF患者的焦虑和抑郁障碍的发生率较一般人群显著升高，在CHF患者的发病率、再住院率、死亡率及生活质量等方面产生一定的影响[9]，而且女性、文化程度较低、农村患者、心功能较差者更易发生[10]。需要采取积极的措施，预防和缓解CHF患者的抑郁情绪，以提高治疗效果和改善其生活质量。

表1 两组患者护理前后SDS、HAMD、生存质量比较（分，±s）

表1 两组患者护理前后SDS、HAMD、生存质量比较（分，±s）

注：t1、P1为护理前组间比较值，t2、P2为护理后组间比较值；SDS：Zung抑郁自评量表；HAMD：汉密尔顿抑郁量表；QOL-BREF：生存质量测定量表简表

组别 例数 SDS HAMD 生存质量生理领域 心理领域 社会关系领域 环境领域五志护理组44对照组42护理前护理后t值P值护理前护理后t值P值t1值P1值t2值P2值40.6±3.8 28.4±4.7 13.3455＜0.05 41.5±4.7 36.5±4.5 5.009＜0.05 1.0439＞0.05 8.1464＜0.05 24.2±5.3 11.4±6.2 10.3607＜0.05 25.5±5.1 17.5±5.9 6.6065＜0.05 1.1581＞0.05 4.6620＜0.05 55.2±5.1 67.2±7.7 8.6185＜0.05 57.2±8.3 64.3±7.1 4.2127＜0.05 1.3532＞0.05 2.4387＜0.05 64.2±8.5 70.8±5.3 4.3745＜0.05 63.1±8.6 66.2±6.3 2.3347＜0.05 0.5965＞0.05 3.6704＜0.05 47.5±8.2 55.2±6.6 4.8523＜0.05 48.6±8.0 52.3±6.1 2.3835＜0.05 0.6293＞0.05 2.1134＜0.05 56.5±6.1 59.6±6.2 2.3642＜0.05 56.2±6.2 58.5±7.3 1.5563＞0.05 0.2262＞0.05 0.7544＞0.05

中医历来重视对患者的情志护理。中医认为情志能够致病，也能用来治病。这也是中医五志相胜疗法理论基础。“五志”的提出源于《素问·阴阳应象大论》，其实质是把七情按照五行学说的原理与五脏相配属，认为喜、怒、思、忧、恐为五志，指出肝“在志为怒”、心“在志为喜”、脾“在志为思”、肺“在志为忧”、肾“在志为恐”。《灵枢·平人绝骨》曰：“五脏安定，血脉和利，精神乃居，故神者，水谷之精气也。”表明情志是五脏固有的功能活动，当五脏精血充足、功能协调，情志活动才能和谐正常。反之，情志活动和谐正常的情况下，也能有效维护五脏正常的功能活动，使精血充足，邪不可干。因此，无论是健康人群、亚健康人群或是患有疾病人群，中医强调都要重视对情志调理，尤其是要认识到，重视疾病中的情志护理是促进疾病康复不可缺少的一个重要环节。

五志护理是根据五志相胜疗法理论而对CHF采取的一系列护理措施，通过运用一定的量表对CHF患者进行深入的调查，在充分了解并分析CHF患者抑郁产生原因的基础上，采取相应的五志护理措施帮助CHF患者调整心态，消除抑郁等不良心理反应，保持协调平和的情绪，树立治疗疾病的信心，维系良好的家庭关系和社会关系，从而使CHF患者能正确认识和对待疾病，积极主动配合治疗，提高了临床治疗效果，改善了生活质量。本研究发现，五志护理组后CHF患者的抑郁量表评定得分比对照组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），而生存量表WHOQOLBREF的评定得分除环境领域外，均明显高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明积极运用五志护理可以帮助CHF患者明显改善抑郁的状态，有助于提高CHF患者的生存质量和健康水平，对促进CHF患者病情的稳定和康复发挥了积极的作用。

心是人体生命活动的中心，心是情志思维的主宰。“心为脏腑之主，而总统魂魄，并赅意志。故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也[11]。”我国医学前辈对心与情志的研究提示，当心的功能发生异常时，不但会出现躯体的症状，还可能出现一些异常情志，反过来，异常的情志出现，不但会出现躯体的异常行为及症状，还可能损伤心神而致病或使原有心功能疾病复发或加重，《素问·调经论》“心藏神，神有余则笑不休，神不足则悲”，《灵枢·本神》“心气虚则悲，实则笑不休”。《灵枢·百病始生》“忧思伤心”，《素问·举痛论》“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定”，《灵枢·邪气脏腑病形》“愁忧恐惧则伤心”等众多有关论述给予了有力的证实，张景岳也认为“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”。由此可见，CHF患者的心理情志护理在整个治疗过程中有着重要地位。本研究注重运用五志护理来缓解患者不良心理因素对疾病的影响，通过对CHF患者运用五志护理前后抑郁评分和生活质量的比较研究，充分显示了“为患者提供五志护理服务，坚持全面围绕以患者为中心”，不仅仅关注患者疾病的焦点，还关注并帮助患者减少不良因素的影响，尽量保持良好的心理状态，减少心神的进一步损伤，提高患者的生活质量，是促进慢性心力衰竭并抑郁患者康复的一种经济、简便、安全、有效的疗法，值得进一步深入的研究与推广。

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