他汀类药物对急性心肌梗死后并发房颤的影响及临床意义

周志堂 林俊华 杨 彬

广东省韶关市始兴县人民医院，广东始兴 512500

急性心肌梗死是一种心血管疾病，具有病情严重、变化迅速和病死率高的特点[1]。部分急性心肌梗死患者伴发房颤，导致一系列动脉栓塞，增加并发症的发生风险和病死率。急性心肌梗死后一段时间内房颤发生率高达6%～20%，院内房颤发生率为6.0%～8.4%[2]。房颤根据持续时间进行分类，主要有永久性、持续性和阵发性三种，而阵发性房颤的患者比例高达40.2%[3]。他汀类药物是一线降脂药，且具有诸多降脂之外的作用，对房颤的预防具有一定效果，但相关临床研究较少，目前尚未将其列入房颤一级预防中。本研究回顾性分析韶关市始兴县人民医院 （以下简称“我院”）治疗的急性心肌梗死后并发房颤患者的临床资料，统计分析他汀类药物对房颤发生的作用效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2012年2月～2014年3月收治的急性心肌梗死后并发房颤患者64例的临床资料，其中男37例，女27例，年龄最小者19，最大者82岁，平均（53.4±6.7）岁，其中，＜40 岁者 2 例，40～＜60岁者25例，60～＜80岁者33例，≥80岁者4例。急性心肌梗死入选标准：所有患者均符合急性心肌梗死诊断标准[4]，并满足以下3条中的2条：①持续胸痛胸闷半小时以上无缓解，服用硝酸甘油无效；②心肌酶和肌钙蛋白检查符合诊断；③具有特异心电图动态演变过程。排除急性心肌梗死前已明确房颤者；排除严重心、肝、肾功能障碍者。吸烟者33例，占51.6%，合并高血压者27例，占42.2%，冠心病者11例，占17.2%，糖尿病者16例，占25.0%，血脂异常者12例，占18.8%，脑卒中病史者5例，占7.8%。急性心肌梗死前使用过他汀类药物者13例，未使用他汀类药物者51例。根据急性心肌梗死后房颤患者是否使用他汀类药物控制血脂水平，分为使用他汀类药物的治疗组（41例）和未使用他汀类药物的对照组（23例）。治疗组中，男 23 例，女 18 例，平均年龄（55.4±6.8）岁；对照组中，男 13 例，女 10 例，平均年龄（52.8±6.4）岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 服药方法

患者入院后二级预防的药物使用情况：β受体阻滞剂、阿司匹林、ADP受体拮抗剂、血管紧张素抑制剂及他汀类药物。他汀类药物的使用剂量：阿托伐他汀10～20 mg，普伐他汀 20～40 mg，辛伐他汀 20～40 mg，氟伐他汀40～80 mg，洛伐他汀40～80 mg。

1.3 观察指标

观察并比较两组患者的血脂水平变化、房颤类型的变化情况及缺血有关事件。①血脂水平变化：包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。②房颤类型的变化情况：统计并比较两组治疗后3个月阵发性房颤发生率、持续性房颤发生率及永久性房颤发生率。③缺血有关事件：具体指心力衰竭、冠心病情况恶化需入院就诊、心源性的死亡情况、脑卒中等。

1.4 判断和评价方法

各类房颤诊断标准[5]：阵发性房颤：7 d之内可自行转复成为窦律的房颤，持续时间＜48 h；持续性房颤：持续时间超过7 d，需采用药物治疗或电击才能转为窦律的房颤；永久性房颤：无法转复为窦律或转复后24 h内复发。

1.5 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件对结果进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分比表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前及治疗后3个月血脂指标水平变化比较

治疗组治疗后3个月TC、TG、LDL-C水平均明显低于同组治疗前，而HDL-C水平则明显高于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗前后各项血脂项目水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗后3个月TC、TG、LDL-C、HDL-C水平与对照组同时期比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前及治疗后3个月血脂指标水平变化比较（mmol/L，±s）

表1 两组治疗前及治疗后3个月血脂指标水平变化比较（mmol/L，±s）

注：与本组治疗前比较，▲P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05；TC：总胆固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇

组别 TC TG LDL-C HDL-C治疗组（n=41）治疗前治疗后3个月对照组（n=23）治疗前治疗后3个月5.02±1.03 4.22±1.06▲△1.98±0.14 0.98±0.12▲△3.24±0.75 2.00±0.46▲△0.88±0.12 1.26±0.20▲△5.12±1.15 5.08±1.18 1.89±0.13 1.76±0.32 3.25±0.74 3.21±0.48 0.87±0.13 1.02±0.12

2.2 两组治疗后3个月缺血性相关事件发生情况比较

治疗组治疗后3个月心力衰竭、冠心病恶化入院、心源性死亡、脑卒中等缺血性相关事件发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗后3个月缺血性相关事件发生情况比较[n（%）]

2.3 急性心肌梗死后是否使用他汀类药物对房颤的影响

治疗组治疗后3个月阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表 3。

表3 急性心肌梗死后是否使用他汀类药物对房颤的影响[n（%）]

3 讨论

近年来，心血管疾病已成为威胁人类生命健康的重要疾病。急性心肌梗死是所有心血管疾病中致死率最高的疾病之一，急性心肌梗死常合并各种心律失常，尤以房颤为最常见[6]。随着院前急救理念逐渐深入及院前急救系统的不断完善，急性心肌梗死患者发病至送达医疗机构变得更为高效、及时，患者也获得了及时的处理，对于抢救患者的生命，最大程度减小该病所致的伤残率、病死率起着十分重要的功能。对于发生急性心肌梗死的患者，需同步使用抗血小板凝聚、抗血栓等的综合治疗措施，如果送医及时，应尽早疏通堵塞的冠状动脉，如采取支架植入或药物动脉溶栓技术，挽救濒死心肌细胞，更有可能为抢救患者生命赢得宝贵时间。

心房颤动是较为多见的心律失常类型，在正常人群中的发生率约为0.8%，并且随人群年龄的升高，其发病率不断升高[5]。由于发生急性心肌梗死后患者的交感神经系统处于过度兴奋状态或大面积心肌梗死导致泵衰竭等因素，另外还有梗死的心肌发生变性、坏死、凋亡等病理变化，最终导致纤维修复及瘢痕增生，进一步提高了房颤的发生率，所以临床上发生急性心肌梗死的患者同时发生房颤十分常见，且有研究发现，其与患者预后有明显相关性，影响患者的日常生活质量，甚至增加心肌梗死患者的病死率[6-7]。阵发性房颤是所有房颤中发病率最高的一种，通常情况下，阵发性房颤患者临床表现为惊慌、心悸和胸闷的症状，若未合并冠心病则无明显症状，其疾病本身也非致命性心律损害。但患者大多数合并器质性心脏病，尤其是心律过快将会导致急性心肌梗死患者心功能进一步受损，降低心搏出量，影响冠状动脉循环及脑供血不足，将导致心力衰竭、心绞痛、休克、肺水肿、房内血栓和动脉血栓等严重后果，增加病死病残率[7-8]。据报道，房颤可使患者卒中发生率增加5～6倍，使病死率增加3倍[9-10]。即使阵发性房颤能够自行转复为窦性心律，但一旦反复发作则演变为持续性或永久性房颤，后果十分严重。因此，及时诊断并采取有效的治疗措施是降低阵发性房颤的重要手段。

急性心肌梗死患者发生房颤可能与以下因素相关，如心房缺血损伤、左房增大、左房压增高及左心功能不全。据报道，房颤的发生和炎症反应关系密切，使用抗炎作用确切的药物治疗房颤可能是提高维持率的新出路[11]。近期的相关研究显示，他汀类药物除具备调控血脂的功能外，还具有多数其他功能，其中最引人关注的是其在预防房颤发生及复发中的作用[8]。国内外相关研究结果表明，他汀类药物对合并有冠心病（包括稳定性心绞痛和急性冠脉综合征）、原发性高血压、心功能不全等疾病的阵发性房颤患者均具备良好的维持窦性心率的功能。他汀类药物抗炎效果明确，且能够有效调节患者血脂水平，改善动脉内皮功能，防止动脉粥样硬化的发生发展。已有报道证实，他汀类药物能够降低房颤的发生风险[12]。他汀类药物可能通过如下作用预防房颤[13-14]：①他汀类药物具有抑制羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶活性的作用，减少细胞内胆固醇的合成，抑制细胞合成辅酶Q10，降低心肌细胞的线粒体产生三磷酸腺苷，减少能量代谢，影响心肌收缩能力，从而改变心房压力负荷。②他汀类药物可通过多途径增加血管内皮源性一氧化氮合成酶，增加冠状动脉血流量，改善灌注缺损情况，控制或延缓冠状动脉狭窄的进展，改善心功能，从而减少心肌缺血事件的发生以及房颤的发生风险。③急性心肌梗死是由于冠脉内的动脉粥样硬化斑块破裂诱导发生的，一旦斑块破裂，则暴露血管内皮下的胶原组织，造成血小板黏附、聚集，形成血栓，阻塞冠状动脉，进而发生心肌缺血甚至导致心肌梗死；而斑块稳定性一般是由脂质含量和纤维帽的稳定性决定，他汀类药物具有促进胶原组织生成、增加纤维帽稳定性的作用，从而增加斑块稳定性，降低缺血性事件的发生风险。④心房颤动持续发生的重要基础是患者心房扩大，导致细胞间质纤维化，使细胞变得肥大，心房肌纤维从而发生电生理改变，电重构及组织重构激发了房颤的自我激动；而他汀类药物可以改变心房组织重构及电重构，抑制房颤的发生。⑤他汀类药物可调节内皮细胞、粒细胞的黏附分子，减少炎症反应中产生细胞因子，发挥抗炎作用，影响房颤的维持发生及复发。

目前，心肌梗死后的二级预防主要遵循ABCDE 5条防线，包括阿司匹林、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻断剂 （ACEI/ARB）、β受体阻滞剂、血压控制、降低胆固醇、戒烟、控制血糖、合理膳食及健康教育[15-19]。本研究回顾性分析了64例急性心肌梗死后发生房颤的患者的临床资料，统计分析他汀类药物的应用对急性心肌梗死患者心房颤动的一级和二级预防是否具有积极影响。结果发现，治疗组治疗后3个月TC、TG、LDL-C、HDL-C水平均优于对照组水平，差异均有统计学意义（P＜0.05）；且治疗组治疗后3个月心力衰竭、冠心病恶化入院、心源性死亡、脑卒中等缺血性相关事件发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。另外，已有研究显示，随年龄的逐渐升高，房颤发生率逐渐升高，且急性心肌梗死发生前使用过他汀类药物患者入院后阵发性房颤发生率明显低于未使用过他汀类药物患者，提示急性心肌梗死发生前使用他汀类药物有助于预防房颤的发生，降低房颤发生风险，有助于提高一级预防疗效[20-21]。急性心肌梗死后使用他汀类药物治疗的患者治疗后3个月阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤发生率均明显低于未使用他汀类药物治疗的患者，差异有统计学意义（P＜0.05），提示急性心肌梗死发生后对房颤患者预防性使用他汀类药物有助于减少阵发性房颤的再发率，以及降低进一步恶化的风险，有助于二级预防[22]。

综上所述，他汀类药物可发挥心肌梗死后房颤一级和二级预防作用，改善心血管病患者预后。

[1]张金良，刘玲，柴发合，等.热浪与居民急性心肌梗死死亡关系的病例交叉研究[J].中华流行病学杂志，2012，33（7）：710-716.

[2]Goldberg RJ，Seeley D，Beeker RC，et al.Impact of atrial fibrillation on the in-hospital and long-term survival of Patients with acute myoeardial infarction：a communitywide PersPeetive[J].Am Heart，1990，119（5）：996-1001.

[3]Wolf PA，Abboh RD，Karmel WB.Airial fibrillation as an independent risk factor for stroke：the Framingham study[J].Stroke，1991，22（8）：953-985.

[4]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，《中国循环杂志》编辑委员会，等.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29（12）：710-725.

[5]《老年人心房颤动诊治中国专家建议》写作组，中华医学会老年医学分会，《中华老年医学杂志》编辑委员会，等.老年人心房颤动诊治中国专家建议（2011）[J].中华老年医学杂志，2011，30（11）：894-908.

[6]李毓萍，王慧宇，刘颖萍，等.不同年龄急性心肌梗死患者心脏超声的临床研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2011，13（9）：787-789.

[7]Hanna IR，Heeke B，Bush H，et al.Lipid-lowering drug use is associated with reduced prevalence of atrial fibrillation in patients with left ventricular systolic dysfunction[J].Heart Rhythm，2007，3（8）：881-886.

[8]李锦.阿托伐他汀联合胺碘酮治疗阵发性心房颤动的临床观察[J].实用临床医药杂志，2012，16（13）：75.

[9]杨丽嵘，王晨霞，白延平，等.房颤复律方法的研究进展[J].实用医学杂志，2011，27（22）：4010-4012.

[10]Juurlink DN，Gomes T，Ko DT，et al.A oulation-based study of the drug interaction between rotonum inhibitors and cloidogrel[J].CMAJ，2009，180（7）：713-718.

[11]周建岭，李志改，马亭，等.瑞舒伐他汀强化治疗冠心病并阵发性心房颤动患者的临床疗效观察[J].中国实用医药，2012，7（28）：144-146.

[12]刘微微，沃金善，李波，等.瑞舒伐他汀联用胺碘酮在心房颤动电复律后维持窦性心律中的作用[J].实用医学杂志，2010，26（14）：2622-2623.

[13]Laufs U，La Fata V，Plutzky J，et al.Upregulation of endothelial nitric oxide synthase by HMG CoA reductase inhibitors[J].Circulation，1998，97（12）：1129-1135.

[14]杨尚磊，周祁娜，陈华，等.阿托伐他汀对心房颤动预防作用及其电生理机制的实验研究[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（5）：449-451，455.

[15]王岩.阿托伐他汀在预防阵发性心房纤颤发作中的疗效观察[J].中国实用医刊，2012，39（4）：104-105.

[16]熊苓，徐金山.阿托伐他汀钙治疗老年心力衰竭合并阵发性房颤的临床观察[J].中国药房，2013，24（48）：4569-4571.

[17]玄春花，杨光，于治利，等.瑞舒伐他汀对慢性心力衰竭患者心房颤动的预防作用[J].中华老年心脑血管病杂志，2010，12（5）：470.

[18]史晓静，陶贵周.不同剂量阿托伐他汀对老年冠心病合并心房颤动患者炎症因子及预后的影响[J].临床心血管病杂志，2010，26（7）：485-487.

[19]涂常莹.他汀类药物干预心肌梗死后房颤发生的临床研究[J].实用医学杂志，2013，29（5）：805-807.

[20]张健，赵连浩.阿托伐他汀对急性心肌梗死合并心房颤动患者的疗效观察[J].实用医技杂志，2007，14（27）：3757-3758.

[21]胡法国.阿托伐他汀钙治疗急性心肌梗死合并心房颤动患者的临床观察[J].中外医疗，2011，30（27）：120，122.

[22]陈晓毅，杨淑群，詹文伟，等.阿托伐他汀治疗阵发性、持续性房颤复律后患者的临床观察[J].中国医药导刊，2011，13（12）：2180，2194.