老年患者多重用药合理方案的制定

王彦梅+黄延焱

摘 要 全球老龄化时代已到来，老年人健康问题已成为全球焦点。老年人常患有多种疾病，多重用药不可避免。多项研究显示，老年患者用药存在许多潜在不恰当的现象，加之药物本身存在的不良反应及药物之间的相互作用产生的不良反应，给老年患者造成严重伤害。因此，发现、筛查不恰当用药的方法，制定合理用药方案，减少老年人由于多重用药导致的不良反应的发生就显得尤为重要。

关键词 多重用药 老年人 不良反应 合理用药

中图分类号：R969.3 文献标识号：C 文章编号：1006-1533（2014）19-0061-03

Development of reasonable solution of polypharmacy for the elderly patients

WANG Yanmei1*，HUANG Yanyan2

（1. Medical Center of Fudan University， Shanghai 200032， China；2. Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT With the advent of the era of global aging， the health issues of the elderly people have become a global focus. Elderly people with numerous diseases are unavoidable to require several medications to treat their diseases. Many studies have shown that there are potentially inappropriate medications （PIM）， and in addition， adverse drug effects resulting from the adverse drug reaction and drug-drug interactions， which impose a great harmful effect to elderly patients. Thus， it is important to develop some strategies to identify potentially inappropriate medications and establish some interventions so as to improve the appropriate medication and reduce the risk of adverse health events caused by polypharmacy.

KEY WORDS polypharmacy； elderly people； adverse drug effects； appropriate medication

老年人常同时患有多种疾病，多重用药现象普遍存在。据报道，>65岁的老年人平均患有7种疾病，最多达28种[1]。Blozik研究表明[2]，41.2%的老年患者服用≥5种药物；根据Beers标准，10.3%的老年患者被处方了1种或多种不恰当用药。目前我国部分地区和医院已开展多重用药合理方案的制定工作，如保障患者依从性，避免重复用药，减少联合用药数量，定期核查用药，保留患者完整的用药记录以利于长期随访和调整用药。但我国老年患者不合理用药现象仍普遍存在，我国药师较少与临床医师合作参与临床用药的选择，药师与临床医师、护士、患者之间沟通较少，药师不能充分地发挥指导临床用药并促进合理用药的作用。因此，加强药师在老年人用药中的干预作用对制定合理用药方案至关重要。

药物基因组学检测

老年人多重用药增加了不良反应的发生风险，其中不恰当用药造成的不良反应占大部分，造成这种现象的根本原因是我们使用的药物剂量在统计学意义上可以对疾病产生一定的疗效，但是，不同患者之间存在个体差异。大部分不良反应是由遗传因素及基因变异导致的不同个体对相同剂量的同一种药物反应差异性所致。药物基因组学通过研究影响药物吸收、转运、代谢、消除等个体差异的基因特性，以及基因变异所致的不同患者对药物的不同反应，实现提高药物疗效和安全性的目标。目前有趋势利用药物基因组学及研究药物基因多态性来指导临床用药，以提高药物的疗效，减少药物的不良反应。

细胞色素P450氧化酶（CYP450）是药物代谢的主要酶系统，参与近60%的药物代谢，其基因具有遗传多态性，导致药物代谢酶活性存在个体差异。药物代谢酶活性高者，药物代谢快，若给予一般常用剂量，无法达到有效血药浓度，即用药剂量不足，药物疗效差。药物代谢酶活性低者，药物代谢慢，若给予一般常用剂量，即出现用药过量，导致药物不良反应。氯吡格雷是一种前体药，经CYP2C19等代谢转化后发挥抗血小板作用。研究表明，CYP2C19的多态性影响氯吡格雷的代谢，根据不同等位基因功能缺失，分为快代谢基因型（CYP2C19*1/*1），中间代谢基因型（*1/*2，*1/*3），慢代谢基因型（*2/*2，*2/*3），在CYP2C19快代谢基因型患者中，氯吡格雷具有正常的抗血小板聚集作用，其活化代谢物AUC和Cmax明显高于CYP2C19中间代谢基因型和慢代谢基因型者，抑制血小板聚集作用强于后者[3]。因此，对于CYP2C19中间代谢基因型和慢代谢基因型患者氯吡格雷抗血小板效应减弱，增加不良心血管事件。2010年FDA建议通过检测CYP2C19基因型来判断不同患者对氯吡格雷的转化能力，从而制定个体化治疗方案。CYP2C9基因*2，*3等位基因型和VKORC1基因1 693位点多态性与华法林抗凝疗效密切相关[4-6]，携带CYP2C9*2，*3基因突变的患者使用华法林更容易出现出血事件，VKORC1-1 693AA基因型患者需要的华法林剂量显著低于VKORC1-1 693GA或GG基因型患者。因此，通过CYP2C9和VKORC1基因检测可以指导华法林个体化剂量调整。

使用筛查工具

Beers判断标准

1991年，由美国老年医学、药学、护理学及精神药理学等专家在文献回顾的基础上形成专家共识，建立了判断老年人潜在性不适当用药的Beers判断标准，几经修改，2012年发布最新版本。Beers标准是目前欧美国家应用最广泛的评估潜在不恰当用药的工具，大量研究表明，其在识别潜在性不适当用药、减少不合理用药引起的相关问题和治疗费用等方面发挥了积极作用。近期，Beers标准在我国得到了应用[7-8]。但Beers标准也存在许多缺点，如很多药物现已很少或不再使用，未能列出美国本土以外上市或停用的药物等。2012版Beers标准采用严格系统文献回顾、专家共识意见、证据和推荐强度分级等确定最佳临床指南的方法对2003版更新，删除不再上市的药物，并纳入潜在不恰当用药新证据等，在一定程度上弥补了2003版Beers标准的不足。

STOPP标准

STOPP标准在一定程度上弥补了Beers标准存在的如未包含药物不良相互作用、重复用药等的不足。STOPP标准是一个按照系统分类，提出特定药物在具体疾病和生理状态下使用会发生潜在问题的评价工具。目前，欧洲许多国家将STOPP标准视为最合适的用药评价工具，甚至优于Beers标准[9]。在我国的澳门、台湾地区STOPP标准也得以应用。在监测不恰当用药方面，STOPP标准比Beers标准更敏感。对1 329位老年患者进行不恰当用药筛查，STOPP标准筛查出21.4%的老年患者存在不恰当用药，而Beers标准筛查出18.3%的老年患者存在不恰当用药（Wilcoxon秩和检验Z=–2.769； P < 0.01）[10]。研究表明，新STOPP标准判定的潜在不恰当用药与导致紧急住院的可避免的药物不良反应（adverse drug effects， ADEs）间具有显著相关性，但未发现根据Beers标准判定的潜在不恰当用药与ADEs的相关性[11]。

计算机支持系统

开发计算机支持系统软件，可以帮助临床医师正确选择药物，检查处方是否存在禁忌证、药物相互作用及剂量是否正确，是否有较经济、实惠的药物供选择。通过计算机的提示，给予老年人处方药物（如镇静催眠药）时，可提醒临床医师了解患者风险，提醒临床医师注意药物在老年人身上可能出现的不良反应。INTERcheck是一种计算机化的处方支持系统，能收集、储存、自动提供药物相关信息来减少或预防不恰当用药发生[12]。INTERcheck内嵌有数据库，含有不恰当用药标准，潜在的药物相互作用，肾损害时药物使用剂量等信息。INTERcheck监测患者使用的所有药物，若出现不恰当处方用药会及时提醒临床医师。研究表明，使用INTERcheck干预的试验组，入院时服用至少1种不恰当药物的老年患者比例为41.7%，根据INTERcheck调整用药后，出院时服用至少1种不恰当药物的老年患者比例下降至11.6%，二者具有统计学意义；不做任何干预的对照组，入院时服用至少1种不恰当用药的患者（39.1%）与出院时（37.8%）无显著差别，表明INTERcheck的使用可有助于减少老年入院患者的不恰当用药。

老年综合评估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）

CGA是目前国外广泛应用的专门针对老年患者的一种特殊的多层面、多学科的诊断干预过程或模式，它采用多学科方法评估老年人的躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境状况，并制定和启动以保护老年人健康和功能状态为目的的治疗计划，最大程度地提高老年人的生活质量[13]。不同于传统的仅针对单个疾病本身的医疗模式，CGA是对老年人的整体状况进行评估。评估后，由多专科工作者制定干预治疗计划，全面处理老年患者已存在的及潜在的问题。我国北京协和医院已经开设老年综合评估门诊，老年医学组与多学科合作，以老年医学团队工作模式进行每周1次病房查房和整合门诊。

在老年人用药方面，通过CGA对老年人医疗、功能、心理、社会与环境全面评估后，结合患者预后及期望寿命，找出最优先治疗的疾病，根据临床实践指南合理用药，并不断进行治疗回顾分析，这样可以减少药物的过度使用。此外，CGA还可以纠正因药物剂量不足导致的治疗效果不佳的情况，CGA在强调药物绝对禁忌证的同时，通过考虑患者整体受益情况评估药物相对禁忌证，使治疗更加完善。

结语

随着年龄的增长，老年人（尤其是老年住院患者）慢性疾病的发病率升高，服药数量及种类均呈增加趋势。多重用药虽然在减轻病痛，消除疾病等方面发挥着积极作用，但药物的不合理使用易导致ADEs，增加医疗费用支出和浪费医疗资源。我国老年人用药仍存在许多亟待解决的问题。目前，我国药师较少参与临床用药的选择，药物安全性及效果的临床试验中很少纳入老年人群，临床实践指南较少考虑老年人群的特点，尤其是老年患者多病共存状态下应如何用药的问题。因此，我国应加强药师在临床用药中的干预作用，药师应参与临床用药，可定点、定期参加查房、会诊、危重患者抢救及病例讨论等，协助临床医师开展药物治疗工作。此外，药师应积极开展临床药物治疗回顾，在处方用药时考虑患者需求、身体状态、诊疗过程及诊疗记录等，加强与临床医师、护士交流。这种模式有利于药师直接参与初级护理决策，促进更佳的药物治疗，减少不恰当、不必要及重复用药，改善医疗质量和效率。同时，应加强临床医学、药学、护理学等多学科专家的合作，建立适合我国老年人群特殊生理病理特点的综合用药指南，重点针对易出现的不恰当用药、易引起严重不良反应的药物，为临床合理用药提供依据。

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（收稿日期：2014-04-14）