抗环瓜氨酸肽抗体联合类风湿因子IgA和IgM诊断类风湿关节炎的临床价值

邢雪梅，李艳琴，沈 钢，张 军（西安交通大学医学院附属3201医院检验科，陕西汉中 723000）

类风湿关节炎（RA）是一种以是关节滑膜炎及对称性、破坏性的关节病变为主要特征的慢性进行性自身免疫性疾病。在中国RA的发病率约为0.32%～0.36%［1］，RA进展迅速，患者在2年内可迅速发展为不可逆的关节破坏或变形，严重影响患者的生活质量。近年来发现的抗角蛋白抗体（AKA）和抗聚角蛋白微粒蛋白抗体的共同抗原决定簇环瓜氨酸肽（CCP）两种自身抗体可作为RA患者的早期诊断指标，其特异性高但敏感性不高，而类风湿因子（RF）是抗人或动物分子的片段，在RA中敏感性高但特异性较低易受炎性因子的干扰。RF可分为IgG－RF，IgA－RF，IgM－RF等类型。本文欲探讨单独或联合检测 AKA、抗－CCP抗体、IgA－RF、IgM－RF对 RA 的诊断价值，并比较IgA－RF和IgM－RF对RA诊断意义的优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2012年12月本院血液风湿科住院确诊的RA患者195例为RA组，其中男64例，女131例，平均年龄（41.05±19.81）岁；其他自身免疫性疾病（AID）95例（系统性红斑狼疮48例，干燥综合征29例，皮肌炎10例和强直性脊柱炎8例）为AID组，其中男32例，女63例，平均年龄（49.55±14.3）岁。选择同期健康体检者100例为健康对照组，其中男33例，女67例，平均年龄（42.1±10.6）岁。RA的诊断符合1987年美国风湿病学会修订的RA诊断标准［2］；其他疾病的诊断均符合相应的国际标准。

1.2 方法

1.2.1 AKA的检测 AKA试剂盒购自德国欧蒙医学实验诊断股份公司，采用间接免疫荧光的方法检测。以大鼠食管中段1／3的冷冻组织切片为基质，待测血清1∶10稀释，室温反应，浸泡清洗后加入异硫氰酸荧光素（FITC）标记的抗人IgG抗体，结果用Olympus BX－51荧光落射显微镜判读，以食管上皮角质层有较强的线性分层的均质荧光为阳性。

1.2.2 抗－CCP抗体的检测 抗－CCP抗体IgG试剂盒（德国欧蒙），采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测。血清稀释倍数为1∶101，室温反应，加入过氧化物酶标记的兔抗人IgG，进行第2次室温反应，经色原／底物液呈色后在TECAN SUNRISE酶标仪上450nm波长读取吸光度，以5个标准品相对应的浓度及其吸光度作标准曲线，据此求出血清中抗－CCP抗体的浓度。

1.2.3 IgA／IgM－RF的检测 RF IgA／IgM 试剂盒（德国欧蒙），采用ELISA检测。血清稀释倍数为1∶201，室温反应，加入过氧化物酶标记的兔抗人IgA／羊抗人IgM，进行第2次室温反应，经色原／底物液呈色后在TECAN SUNRISE酶标仪上450 nm波长读取吸光度，以3个标准品相对应的浓度及其吸光度作标准曲线，据此求出血清中IgA／IgM－RF的浓度。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，检验水平取α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组抗体的阳性率 见表1。RA组的抗体阳性率明显高于AID组和健康对照组，差异有统计学意义（P＝0.000＜0.05）。

表1 各组抗体阳性率的比较［n（%）］

2.2 比较RA组和对照组（AID组和健康对照组）单独或联合检测抗－CCP抗体、IgM－RF和IgA－RF在RA诊断中的敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV），结果见表2。

表2 抗体单独或联合检测在RA中的敏感性、特异性、PPV和NPV比较（%）

3 讨 论

RA是以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病，RA的病变特点为滑膜炎，其发病原因目前仍不明确，RF是一种抗变性IgG的自身抗体，首次被报道是在1940年，可存在于RA患者的血清或滑膜炎中［2］，RF在体内的病理作用主要是参与固定补体，形成免疫复合物并加强炎性损伤［3］，已有资料表明RF与病情活动度和关节侵蚀程度相关，但看法不一［4－6］。血清学检测RF以其高敏感性在1987年被美国风湿病协会列为RA分类诊断标准中唯一的血清学指标［7］，但特异性较差，在很多自身免疫性疾病患者如系统性红斑狼疮、干燥综合征或骨性关节病等均有一定的阳性率。Schellekens等［8］首次报道将人工环化后合成的CCP作为抗原，用ELISA检测RA患者血清中的抗－CCP抗体，结果显示抗－CCP抗体有较好的敏感性（68%）和很高的特异性（98%），并且可在病程的早期出现［9］，有文献报道RA患者可在任何临床症状出现前提前2.5年检测到抗－CCP抗体或RF［10］。抗－CCP抗体对RA有较高的诊断价值［11］。在最新的ACR／EULAR 2009／2010年的RA分类诊断标准中血清学标志明确规定RF或抗－CCP抗体在RA中的诊断价值［12］。

本研究结果显示，抗－CCP抗体、IgM－RF和IgA－RF三者单独检测时，IgM－RF的敏感性最高（88.21%），但特异性较差（68.72%），抗－CCP抗体的特异性最高（96.92%）而敏感性仅为63.08%，这与文献［13］的报道一致。IgM－RF和IgA－RF相比，在对照组中，IgA－RF阳性数明显少于IgM－RF，这可能是由于自然发生的RF由种系基因决定，只分泌一种IgM－RF血清型；而病理性RF由RA患者的特殊细胞分泌，可分泌IgMRF、IgA－RF和IgG－RF 3种血清型［14］，并且在健康人（特别是老年人）中IgM－RF有5%左右的阳性率。同时IgA－RF的特异性和阳性预测值要明显高于IgM－RF，说明如果用IgA－RF作判定标准，对RA的误诊率要明显低于IgM－RF。

联合检测中，抗－CCP抗体＋IgM、抗－CCP抗体＋IgA和抗－CCP抗体＋IgA＋IgM 3组敏感性比较，最高的是抗－CCP抗体＋IgM组，但3组敏感性差异无统计学意义（P＞0.05），特异性差异有统计学意义（P＜0.05），在不影响敏感性阳性率的情况下，三者联合检测特异性更好，能有效地降低误诊率，提高临床诊断效能。尤其地市级医院，在没有条件开展间接免疫荧光方法的前提下，抗－CCP抗体和RF联合检测敏感性和特异性较好，且简便实用，实验室易于开展。

为了比较IgM－RF和IgA－RF对于诊断的优劣，二者分别与抗－CCP抗体联合检测，敏感性差异无统计学意义（P＞0.05），而特异性抗－CCP抗体＋IgA要明显高于抗－CCP抗体＋IgM，差异有统计学意义（P＜0.05），同时阳性预测值抗－CCP抗体＋IgA组要明显高于抗－CCP抗体＋IgM，但阴性预测值二者差别不大，说明IgA－RF在诊断方面要比IgM－RF更可靠，更具有病理意义，有文献报道IgA－RF阳性的RA患者会有更严重的关节损伤和关节外表现及全身性损害［15］，IgARF阳性是否与关节的损伤程度有相关性，还有待于后期更进一步的研究。

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