血清谷丙转氨酶对代谢正常肥胖个体发生非酒精性脂肪性肝病的预测价值

谢 环，张 弛，赵乃蕊，李华珠，杨晓春，周桂莲，王 敏，熊 璞，陈 晶，王 霞

(湖南省人民医院，湖南师范大学第一附属医院内分泌科，中国长沙 410005)

近年来肥胖在世界各国广泛流行，已成为威胁人类健康的流行病.代谢正常肥胖(Metabolically Healthy Obese，MHO)者是从肥胖人群中逐渐分出的一种特殊亚型，其指无代谢紊乱、心血管系统相关疾病，且无发生心血管疾病的危险因素聚集的一类肥胖者［1-2］.相关研究显示内脏脂肪含量与非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)独立相关［3］.谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)是重要的评估肝脏损伤的生化指标，ALT与肝脏脂肪聚集关系甚为密切.正常范围内ALT对MHO发生NAFLD的预测价值如何，未见相关报道.本研究以湖南省人民医院体检人群为研究对象，探讨ALT正常的MHO发生NAFLD的风险以及正常范围内ALT对MHO发生NAFLD的预测价值.

1 对象与方法

1.1 研究对象

从2006年4月～2010年1月到湖南省人民医院体检中心体检的人群中，排除代谢综合征(MS)代谢组分任一资料缺失、乙型肝炎标志物阳性、过量饮酒及合并严重感染疾患者，选取2 830例作为研究对象，年龄23～90岁，平均56±14岁，男性1 989例，女性841例.其中1 367例于1～3年间再次到我院体检中心进行体检.

1.2 方法

记录受检者的临床指标，包括身高、体质量、血压，由湖南省人民医院体检中心固定的3位医务人员进行检测，计算体质量指数(body mass index，BMI)=体质量(kg)/身高2(m2).空腹8 h以上抽静脉血测定血脂、空腹血糖、ALT、尿酸、外周血白细胞计数，ALT采用紫外-乳酸脱氢酶法，由日立7 600全自动生化分析仪检测.腹部B超由湖南省人民医院B超室固定的3位医务人员完成，仪器:东芝TOSHIBA彩超，探头频率3.5 MHz.

1.3 入组标准

肥胖诊断标准:按照2000年国际肥胖工作组(IOTF)规定的亚太地区肥胖标准［4］，BMI≥25 kg/m2为肥胖.

代谢综合征(MS)诊断标准:采用2004年中华医学会糖尿病学分会关于MS的定义［5］，具备以下4项指标中的3项或全部者.①肥胖和(或)超重:BMI≥25 kg/m2;②高血糖:空腹血糖≥6.1 mmol/L及(或)餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L，及(或)已确诊为糖尿病并治疗者;③高血压:血压≥140/90 mmHg及(或)已确认为高血压并治疗者;④血脂紊乱:空腹血甘油三酯≥1.7 mmol/L，及(或)空腹血高密度脂蛋白＜0.9 mmoL/L(男)或 ＜1.0 mmol/L(女).

代谢正常肥胖(MHO):即肥胖但代谢正常者，须同时符合下列4项指标［5-7］.①BMI≥25 kg/m2;②既往无糖尿病病史，未服用过降糖药物，且空腹血糖≤6.1 mmol/L;③既往无高血压病病史，未服用过降压药物，且血压＜140/90 mmHg;④既往无高脂血症病史，未服用过调脂药物，且空腹血甘油三酯＜1.7 mmol/L，及空腹血高密度脂蛋白≥0.9 mmoL/L(男)或≥1.0 mmol/L(女).

肥胖伴代谢综合征(MS):即肥胖且合并MS者［7］.

正常对照:体重正常(18.5 kg/m2≤BMI＜23 kg/m2)且未合并MS相关指标.

NAFLD诊断标准:根据2010年中华医学会肝病学分会诊断标准［8］，影像学诊断即行腹部超声检查，需具备以下3项腹部超声表现中的两项者且无其他原因可供解释:①肝区近场回声弥漫性增强(“明亮肝”)，回声强于肾脏;②肝内管道结构显示不清;③肝脏远场回声逐渐衰减.

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 MHO个体ALT水平

2 830例体检人群中，正常对照组538例.1 120例肥胖体检人群中MHO 261例，肥胖伴MS者352例.

MHO 个体 ALT活性低于肥胖伴 MS者(30.71 ±19.59 vs 39.47 ±27.56，P ＜0.05)，高于正常对照者(30.71 ±19.59 vs 21.39 ±14.98，P ＜0.05).

2.2 随访1～3年后，ALT活性正常的MHO个体发生NAFLD的风险

随访的250例正常对照组中共210例血清ALT正常且无合并NAFLD，109例MHO个体中共40例血清ALT正常且无合并NAFLD.随访1～3年后，正常对照组12例新发NAFLD，发病率为5.71%;MHO组中22例新发NAFLD，发病率为55%，明显高于正常对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);两组的随访时间无统计学差异(P ＞0.05).MHO 组随访1～3年后，新发 NAFLD 的OR 值为20.167(95%CI，8.594～47.323;P ＜0.05)(表 1).

表1 随访1～3年后，MHO个体发生NAFLD的OR值Tab.1 Following up for 1 to 3 years，the odds ratio of the incidence of NAFLD in MHO

2.3 正常范围内不同ALT活性对MHO个体发生NAFLD的预测价值

将血清ALT正常的MHO个体(n=40)进行四分位数分组，即A组(n=10):血清ALT活性≤18.2 U/L，B 组(n=11):18.2 U/L＜血清 ALT活性≤21.0 U/L，C 组(n=9):21.0 U/L＜血清 ALT活性≤26.75 U/L，D组(n=10):26.75 U/L＜血清ALT活性≤45 U/L.

随访1～3年后，A组3例新发NAFLD，发病率为30.00%;B组7例新发NAFLD，发病率为63.64%;C组4例新发NAFLD，发病率为44.44%;D组8例新发NAFLD，发病率为80.00%;各组随访时间无统计学差异(P ＞0.05).D 组随访1 ～3 年后，新发 NAFLD 的 OR 值为9.333(95%CI，1.193 ～72.991;P ＜0.05)(表2).

表2 随访1～3年后，正常范围内ALT的MHO个体四分位数分组发生NAFLD的OR值Tab.2 Following up for 1 to 3 years，the odds ratio of the incidence of NAFLD in different groups of quartile of MHO individuals with normal ALT

3 讨论

NAFLD是一组在几乎不饮酒人群中，除外病毒性肝炎、自身免疫性肝病、遗传性肝病等因素的广谱脂肪性肝病，其以弥漫性肝细胞大泡性脂肪病变为主要的临床病理特征.随着人们生活方式及饮食结构的改变，NAFLD的患病率显著增高，目前已成为危害人类健康的三大肝脏疾患之一.NAFLD不仅可进展为严重肝脏疾病，并可增加糖尿病、MS的发生风险［9］.内脏性肥胖与NAFLD密切相关［10］，流行病学调查显示肥胖人群NAFLD的患病率显著增高.目前关于MHO与NAFLD患病风险的研究缺乏，正常范围内ALT对MHO个体发生NAFLD的预测价值如何，尚不清楚.

本研究发现MHO个体其ALT活性低于肥胖伴MS者，但较正常对照者升高.ALT是临床上常用的评价肝脏损伤的指标，ALT活性的升高反映了肝脏脂肪的变化，因此，提示MHO个体较正常对照者可能存在一定程度的肝脏损伤.既往人们总认为脂肪肝是一种预后良好的疾病，尤其是当脂肪肝患者的血清转氨酶处于正常活性时.但近年来，越来越多的研究发现正常范围内ALT也可促进肝脏疾病的进展［11-12］.本研究结果显示，ALT正常的MHO个体随访1～3年后，发生NAFLD的风险是正常对照者的20倍，可见MHO个体即使具有正常活性的ALT仍有发生NAFLD的高风险.本研究对ALT正常的MHO个体随访后发现，上四分位组正常范围内ALT增加MHO个体NAFLD的发生风险(OR值为9.333)，提示正常范围内较高活性的血清ALT对MHO个体NAFLD的发生有预测价值.Mochizuki等［13］发现ALT水平和内脏脂肪关系密切.ALT和肝脏胰岛素抵抗相关［14］.可见ALT活性和肝脏脂肪含量及肝脏胰岛素抵抗密切相关.而肝脏脂肪含量及肝脏胰岛素抵抗可促进肥胖个体发生NAFLD，可能是正常范围内较高活性ALT的MHO个体发生NAFLD的主要原因.加强对MHO个体肝脏脂肪含量、胰岛素抵抗、脂肪细胞因子等的全面评估，可进一步明确ALT活性在MHO个体NAFLD发生中的作用及机制，对MHO个体NAFLD的早期防治具有重要的指导意义.

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