PICC置管两种送管方法对导管异位和患者舒适度的影响

陈丽光，陈姬雅，吕秀燕

（台州医院，浙江临海 317000）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）操作简捷，使用安全，维护简单，便于长期留置，是一种可由护士操作的中心静脉置管术 ，但在临床应用中由于护士操作或患者配合等原因，常出现各种问题，导管异位是较常见的问题之一［1，2］，其中以颈内静脉导管异位最常见，发生率高达3%～37%［3］。临床上常规使用偏头法预防PICC导管异位颈内静脉，但也有学者在积极探索其他预防导管异位的方法，旨在降低导管异位的发生率［4，5］。2012年2月至3月，笔者采用举臂靠头法进行送管，并与偏头法送管进行对比，比较导管异位入颈内静脉的发生率及穿刺过程中患者舒适度，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2012年2月至3月，本院行PICC置管患者204例。将2月份行PICC置管的患者设为对照组，共103例，其中男53例、女50例；年龄16.5～83.3岁，平均年龄51.6岁；肺癌48例，乳腺癌42例，食管癌4例，淋巴瘤3例，其他肿瘤6例。将3月份行PICC置管的患者设为观察组，共101例，其中男60例、女41例；年龄14.3～76.6岁，平均年龄49.6岁；肺癌52例，乳腺癌37例，食管癌5例，淋巴瘤2例，其他肿瘤5例。两组患者的年龄、性别、诊断方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 送管方法 两组患者均用同一公司生产的三向瓣膜式PICC导管，规格4F。操作方法参照浙江省护理中心制订的PICC操作程序［6］。

1.2.1 对照组 置入鞘管后，将导管经鞘内置入，送导管头端到达肩部位置时，采用偏头法，即穿刺侧上肢与躯干垂直，嘱患者将头转向穿刺侧，使下颌尽量靠近肩部，旨在使锁骨下静脉与颈内、颈外静脉形成一锐角，从而阻止导管进入颈内静脉，送导管至预定长度，助手用超声探头判断导管未进入颈内静脉后，撤穿刺鞘和导丝，体外留5cm，剪断多余的导管，抽回血，脉冲式冲管，接肝素帽，贴膜固定，常规X线摄片定位。

1.2.2 观察组 将导管头端送至肩部位置时，嘱患者放松肢体，在操作者和助手的配合下，采用举臂靠头法，即由助手协助将患者穿刺侧上肢举起靠近耳廓，与头颈部形成45～60°角，然后送导管达预定长度，余操作程序与对照组相同。

1.3 评价方法

1.3.1 异位入颈内静脉发生例数 将导管送至预定长度后用超声导引仪探测锁骨下静脉及颈内静脉，若穿刺侧锁骨下静脉见导管导丝影而颈内静脉未见导管导丝影，提示导管进入上腔静脉可能性大；超声导引仪显示置管侧颈内静脉横切面上有强光点、且纵切面上有线状强光影，则提示导管进入颈内静脉。统计异位入颈内静脉的发生例数。

1.3.2 测评患者置管过程中舒适度 舒适度测评按美国国立卫生研究所指定的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）［7］评定，测评患者在穿刺后对穿刺过程舒适度的感知情况。在白纸上画一条10cm的粗直线，将直线分成10等份，从左到右依次标明数字0～10，依次计0～10分，0～2分为舒适，3～4分为轻度不舒适，5～6分为中度不舒适，7～8分为重度不舒适，9～10分为极度不舒适。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包对两组数据进行x2CMH检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者导管异位入颈内静脉的情况 对照组首次送管时导管异位入颈内静脉10例，发生率为9.7%，其中6例退出导管10cm，采用偏头法重新送管，第2次送管成功，2例第3次送管成功，另2例第3次送管仍未成功，采用助手协助按压颈内静脉后送管成功。观察组首次送管异位入颈内静脉1例，发生率为1.0%，予退出导管10cm，进一步抬高穿刺侧肢体与头部呈30°夹角后再次送管成功。204例置管后X线摄片定位显示导管头端均位于上腔静脉下1／3段，无异位。

2.2 两组置管过程中患者舒适度比较 见表1，显示观察组优于对照组。

表1 两组置管过程中患者舒适度比较（n，%）

3 讨 论

3.1 PICC置管异位入颈内静脉的原因 PICC导管从贵要静脉进入最终到达上腔静脉，要经过几个静脉汇合口，依次为肱静脉入腋静脉、头静脉入锁骨下静脉、颈外静脉和颈内静脉入头臂静脉，前三支静脉与主干均呈较小的锐角，导管不易进入，颈内静脉进入头臂静脉的角度相对较大，加之导管为直头，上行时易误入颈内静脉。

3.2 偏头法送管的原理及不足 使用偏头法送管时，患者将头转向穿刺侧，尽量使下颌靠近肩部，减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，从而降低颈内静脉异位率，但偏头法送管适合肩颈部无病变、身体不肥胖、颈部活动不受限制的患者，对肥胖和颈部活动受限患者不适用；使用偏头法送管，在PICC穿刺前要教会患者偏头的做法，送管过程中需再次指导患者偏头配合操作，部分患者因紧张导致偏头不到位，甚至由于紧张造成肌肉僵硬、血管平滑肌痉挛致送管困难；同时偏头又增加了患者的不舒适。本研究对照组首次送管异位入颈内静脉发生率为9.7%，患者感不舒适73例，占70.9%。

3.3 举臂靠头法送管的原理及优势 采用举臂靠头法送管，患者穿刺侧上肢与头部呈45～60°锐角时，上肢静脉与锁骨下静脉几乎处于同一水平线上，不仅减小了锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，同时还扩大了锁骨下静脉与头臂静脉的夹角，导管不易进入颈内静脉［8］；从送管的趋势来说，采用举臂靠头法送管的方向为从上往下，有利于避开颈内静脉进入头臂静脉的夹角，使导管能顺利进入上腔静脉，异位入颈内静脉发生率低；举臂靠头法送管对颈部活动及身体肥胖无特殊要求，只需让患者放松，将患者肢体上移靠近头部，并确保移动过程中不破坏无菌区域即可，因此，患者紧张度降低。本文资料显示，采用举臂靠头法送管能降低导管异位入颈内静脉的发生率，又可提高患者置管过程的舒适度，与对照组比较差异有统计学意义。

［1］宋翠华，王伟伟.脉冲式冲管法降低PICC堵塞率的原因分析［J］.齐鲁护理杂志，2009，15（5）：40.

［2］朱慧萍.经外周置入中心静脉导管的异位部位分析及对策［J］.护理与康复，2010，9（2）：149-150.

［3］Trerotola SO，Thompson S，Chittams J.Analysis of tip malposition and correction in peripherally inserted central catheters paced at bedside by a dedicated nursing team［J］.J Vase Interv Radiol，2007，18（4）：513-518.

［4］石英，李艳华，易建华，等.PICC导管异位的预防与正位处理研究进展［J］.护理学报，2012，19（2A）：21-24.

［5］付艳枝，戴德兰，张海霞，等.指压式颈内静脉阻断法在PICC置管时的应用［J］.护士进修杂志，2011，26（4）：348-349.

［6］王秀芳，赵雪红.护理技术操作程序与质量管理标准［M］.杭州：浙江大学出版社，2007：95-98.

［7］曹卉娟，邢建民，刘建平.视觉模拟评分法在症状类结局评价测量中的应用［J］.中医杂志，2009，50（7）：600-602.

［8］张秋艳.PICC置管过程中导管异位的预防［J］.解放军护理杂志，2009，26（12B）：55-56.