核电厂中事件发生机理与人因管理

2014-10-08王金华

核安全 2014年2期

王金华

（山东核电有限公司，烟台 265116）

随着现代核电技术的发展，核电厂已经发展成为大规模复杂的社会技术系统，系统中自动化程度、软硬件的可靠程度越来越高［1］。尽管如此，人在系统中的作用并未因此而弱化，因为系统的自动化程度再高，终究需要由人来控制操作，依靠人来决策，通过人来设计、制造、组织、管理。因此，在核电厂中，物项的不安全状态固然是引发事件的直接原因，但从根本上来说，在技术可靠性已得到显著提高的情况下，引发严重事故的主要原因还是人因失误［2］。

人因失误是指人的行为及其后果偏离了规定的目标，并产生了或即将产生潜在的不良影响。据国际核行业权威机构统计，在报告的事件中，人因失误比率达75%以上［3］。因此，核电厂对人因失误的研究与防范就显得更为突出与重要。过去针对人因失误的研究主要集中在个体的“人”与组织中的“人”等微观组织因素，然而研究表明，即使是物项的不安全状态也是由于人在设计、制造、施工过程中出现偏差造成的，正如IAEA在INSAG-4《安全文化》一书中所指出的，“核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人为的错误”。本文正是试图在一个较宏观的层次上对人因失误进行研究，即通过分析核电厂中事件发生的机理，研究人因失误发生的四要素与“人”的关系，最后找出预防人因失误的利器——人因工具。

1 事件发生的机理

在核电厂中，潜在的组织缺陷是发生各类事件的根本原因，而人的不安全行为和物项的不安全状态则是事件发生的直接原因。研究表明，事件或事故的发生都有相关的失误先兆，因此在这几方面实施控制是核电厂安全管理的主要内容。图1表明了在事件发生过程中与之相关联的各因素及相互之间的关系［4］。

图1 事件发生的机理Fig.1 Anatomy of an event

1.1 触发事件的行为

触发事件的行为是指人因事件发生时正在进行着的活动。所以当一起人因事件发生后，最直观的因素就是“触发事件的行为”，此时工作人员首先会判断一下该行为是否符合规范。

研究表明，触发事件的行为绝大多数都是不符合规范的行为，因此加强“人因管理”，对工作人员进行人因培训，使其行为满足规范要求，对于核电厂减少人因事件具有重要意义。

1.2 失误先兆

在我们工作的过程中，总是存在某些容易诱发人因失误的环境和条件因素，我们称之为失误先兆或人因陷阱。需要指出的是，这里所指的失误先兆，不仅仅指现场的物理工作环境（如温度、湿度、放射性等），也包括教育、培训、心理状况等人文因素。我们将失误先兆归纳为任务要求、个人能力、工作环境、人的本性4个方面。

（1）任务需求

工作任务可能存在工作负荷重、时间压力大、工作单调等特点，这是客观存在的，执行任务的工作人员无法改变，因此在进行此类工作时工作人员发生人因失误的概率较大。常见的任务需求状况见表1。

表1 任务需求状况Table 1 Task demands condition

可以看出，任务需求不合理虽然对于执行层工作人员来说是客观存在的，但其在本质上也是上级决策人员或者是计划人员不合理安排任务造成的。这类人因因素称之为“滞后型失误”，因此开发合适的人因工具对技术层、管理层人员进行人因培训也是非常必要的。

（2）个人能力

指个人完成某项任务所必须具备的能力，例如受教育程度、知识、技能、态度、经验等。如果工作人员能力不足，人因失误概率就高。常见的个人能力方面的不足见表2。

表2 个人能力不足Table 2 Individual capabilities deficiency

针对工作人员能力不足的问题，核电厂需加强对工作人员的技能培训。

（3）工作环境

指影响工作人员行为表现的现场环境及人文环境，比如现场嘈杂、照明不好等环境因素可以加大人因失误概率，而团队凝聚力差等人文因素也可增大人因失误的发生概率。容易诱发人因失误的工作环境见表3。

表3 工作环境Table 3 Work environment

可以看出，影响人员行为的工作环境中，人文环境和某些实体环境也是人因因素造成的。

（4）人的本性

指容易导致人犯错的一般品性或人格，见表4。

表4 人的本性Table 4 Human nature

可以看出，人的本性主要是受人的主观因素方面的影响。

总之，失误先兆涉及的任务需求、个人能力、工作环境、人的本性归根结底都是由人因因素引起的，因此虽然人的固有品性具有不确定性，不可能预防所有人因失误的发生，但是诱发人因失误的因素（即失误先兆）却是可预见、可管理、可预防的［5］。

1.3 不完善的屏障

针对人的不安全行为和物项的不安全状态，核电厂通过组织措施和技术措施来预防事故的发生，我们也分别将其称之为软屏障和实体屏障。

软屏障包括个人屏障、管理屏障、组织屏障，这三个屏障的防范效果归根到底都是通过“人”来实现的，软屏障的有效性也因人的易犯错性、固有局限性等弱点而大大降低，因此核电厂必须加强“人因管理”，提高个人屏障、管理屏障、组织屏障的有效性。

研究表明，实体屏障的缺陷实际上也是由于前人的滞后型失误造成的，本质上也是人因因素，因此在核电设计、建造环节同样要加强人因管理。

1.4 潜在的组织缺陷

通过对大量事件的分析表明，因不合理的任务要求和不良的工作环境引发的人因失误通常比由其他因素引发的人因失误要多，说明组织中存在潜在的组织缺陷。组织一旦发生错误，则将对核电厂的安全性产生长期的、潜移默化的侵蚀，削弱系统的防御机能，最终导致事故［6］。

组织是由“人”构成的，因此归根到底组织缺陷也是由人因因素造成的，因此加强人因管理对于减少组织缺陷具有重要意义。

综上所述，核电厂中事件的发生从机理上分析，“触发事件的行为”、“失误先兆”、“不完善的屏障”和“潜在的组织缺陷”4个环节都与人因密切相关，因此，作为核安全文化的重要组成部分——人因管理，对预防人因失误，提高核电厂纵深防御的强度具有重要意义。

2 人因管理

人因管理就是从个体、工作环境、组织、监管、社会影响等方面着手，对相关的影响因素加以管理，从而达到减少人因事件的目标。这是一个相对复杂、循序渐进、逐步改进和提升的过程。在这一过程中，始终离不开核电厂所有人员，包括执行层、技术层和管理层的理解、接受并认同人因管理的基本理念。

人因管理首要的目的是减少人因失误发生的概率，因此理解并掌握人因失误定义、特点及分类对于预防人因失误具有重要意义，下面分别加以阐述。

2.1 人因失误的定义

人因失误是在一定情景中，人没有达到预期目的的行为［7］。

2.2 人因失误的特点

根据人行为的原理，可知人因失误主要表现在：人感知环境信息方面的失误；当信息刺激人脑时，人脑处理信息并作出决策的失误；行为输出时的失误等方面［8］。

人的天性是不缜密的，人在认知、思维、行为等多方面存在着种种弱点，这些人性弱点包括“懒散”、“喜欢走捷径”、“容易疏忽”、“自满”、“情绪化”、“精力有限”、“想当然”、“片面地看问题”、“只关注自己想关注的”等等，这些弱点使得人总是难以完美地、百分之百安全地完成任务，所以说，人犯错的机会是时时存在的。

总结起来，核电厂人因失误具有以下特点：

（1）在核电厂运行过程中，人因失误是不可能绝对避免的；

（2）外部工作条件可以诱发人因失误的发生；

（3）人因失误体现了人的工作态度和行为态度；

（4）人因失误往往体现了程序和管理制度等组织层面的缺陷；

（5）相当多的人因失误（包括不同种类的人因失误之间，人因失误与非人因失误之间）定义和界限不明确，甚至有争议。

2.3 人因失误的分类

（1）按照人员活动的类型，人因失误可以分为技能型失误、程序型失误和知识型失误。

①技能型失误：指在我们的能力范围之内，也是在我们熟悉的、经常性的工作中出现的失误，是一种无意识的行为疏忽或过失。导致这类失误的原因通常是熟悉的环境和频繁的日常工作使大脑处于放松状态，注意力未集中在当前的工作上，或注意力仅集中于某一点而忽视其他方面，也就是我们通常说的“一时疏忽”［9］。

②程序型失误：指执行根据经验、培训或书面指令积累而成的程序时出现的失误，程序型失误又可分为3种类型：不恰当的程序（程序本身有问题）、程序的错误运用（程序是对的，使用方面有问题）、不遵守程序。

③知识型失误：指在从事超出了我们知识范围的工作中出现的失误，主要发生在工作人员无章可循却需要做出决定或判断时。

（2）按照失误后果是否立即显现，人因失误可分为即时型失误和滞后型失误两类。

①即时型失误：在改变系统、设备或部件、电厂状态时，行动实施之后的不良后果随即显现出来。

②滞后型失误：所犯的失误是没有立即显现后果的，一直潜藏着直到一定的环境因素和条件存在时，通过一定的行为活动，将不良后果显现出来。

对人因失误进行分类的目的是，针对不同的失误类型，采取不同的人因工具来预防失误的发生，下面介绍如何利用人因工具来预防人因失误。

3 人因工具

人因管理的基本理念是：人的失误不可能完全排除，但通过加强管理，可以大为减少［10］。研究表明，“再优秀的人也会犯错”，因此核电厂人因培训的基本原则是全员培训（包括承包商），但工作人员所从事工作的类型、特点又不尽相同，因此我们采用分类的方法对其培训，对不同类别的人员采取不同的人因工具。

以核电厂生产领域为例，核电厂工作人员可以分为3类：执行层、技术层、管理层。针对这3类人员不同的工作特点，核电厂开发了不同的人因工具。工程领域、行政领域的人因培训，可参考生产领域进行。

3.1 执行层人因工具

核电厂一线工作人员的人因失误直接涉及核安全，其失误类型大多数属于即时型失误。针对其工作特点和失误类型，美国核电运行研究所（INPO）开发了INPO 06-002《Human Performance Tools for Workers》，用于对核电厂执行层进行人因工具培训［11］。

针对执行层的人因工具分为基本人因工具和有条件使用的人因工具两类。基本人因工具适用于核电厂所有的日常工作活动，不管工作的风险高低或是复杂程度如何，都能对安全顺利地完成工作任务有所帮助；而有条件使用的人因工具则是根据工作情况、工作需求或工作风险不同，有条件地选择运用。基本人因工具是有条件使用的人因工具的基础见表5。

表5 执行层人因工具Table 5 Human performance tools for workers

3.2 技术层人因工具

核电厂普通工作人员除了执行层外，还有相当数量的技术类人员，比如工程师、行政人员、财务人员等，其人因失误大多数属于滞后型失误。针对其工作特点和失误类型，INPO开发了INPO 05-002《Human Performance Tools for Engineers and Other Knowledge Workers》，用于对核电厂技术层进行人因工具培训［12］，见表6。

表6 技术层人因工具Table 6 Human performance tools for engineers and other knowledge workers

3.3 管理层人因工具

核电厂管理层的工作特点和执行层、技术层存在很大区别，因此INPO开发了INPO 07-006《Human Performance Tools for Managers and Supervisors》，用于对核电厂管理层进行人因工具培训［13］，见表 7。

表7 管理层人因工具Table 7 Human performance tools for managers and supervisors

4 结束语

通过对事件发生机理的分析，可以发现核电厂中发生的任何事件在本质上都是由于人的因素造成的，因此加强人因管理，进行人因工具培训是减少核电厂人因失误的一种有效手段。人因管理是一项长期的工作，它涉及个人、团队、组织和文化，在关注一线工作人员防人因失误的同时，需要重点关注在组织管理、核安全文化方面的屏障建设［14］。

核电厂各类工作人员有其不同的工作特点，有的在一线从事现场工作，有的从事文案工作，还有的从事管理工作，因此人因培训必须有针对性、目的性，采取分类的方法进行培训。核电厂的防人因失误工具能实实在在地减少核电厂的人因失误，提高核电厂的安全运行水平［15］。

［1］刘朋波，郑明光.核电厂人因失误分析与人因失误动态作用模型［J］. 核安全，2010（3）：51-58.

［2］冯燕，张云波，王忠秋.浅议核电厂“人因可靠性分析”的审评［J］. 核安全，2012（3）：25-27.

［3］陈政文.关于核电厂人因失效3个发展阶段及其防范工作的探讨［J］. 核安全，2006（4）：26-30.

［4］INPO. Human Performance Reference Manual ［M］.Atlanta：INPO，2006.

［5］郑丽馨，周红，张浩，等.对因工作人员走错机组隔间导致的核电厂人因事件的探讨［J］. 核安全，2013，12（2）：60-64.

［6］廉士乾，张力，王以群，等.人因失误机理及原因因素研究［J］.工业安全与环保，2007，33（11）：46-48.

［7］刘绘珍，张力，王以群.人因失误原因因素控制模型及屏障分析［J］. 工业工程，2007，10（6）：13-17.

［8］廉士乾，张力，王以群，等.人因失误机理研究及预防对策［J］.南华大学学报，2007，8（6）：46-49.

［9］刘志勇，程慧平，姜福明，等.核电厂人因管理基础［M］.北京：原子能出版社，2010.

［10］张力.人因失误心理背景与核电站安全［J］.核动力工程，1992，13（5）：27-30.

［11］INPO. Human Performance Tools for Workers［M］.Atlanta：INPO，2006.