12 230例门诊西药处方评价与分析

薛健楠　曾睿　李萌

【摘要】 目的：了解门诊处方用药情况，促进临床合理用药。方法：抽取本院2011年1月-2013年12月的门诊处方共12 230张，按照《医院处方点评管理规范》及《处方管理办法》要求进行处方评价。结果：本院处方合格率较低，为76.27%；国家基本药物占处方用药的比例较高，为90.83%；药品通用名使用率较高（98.24%）；平均每张处方用药品种控制较好（1.56种）。不合理处方主要为不规范处方，占不合理处方的22.22%，不规范处方主要表现在处方超7 d用量未注明理由（6.84%）及处方缺项、字迹潦草（5.81%），其他为抗菌药物使用不合理（2.91%）；用法用量不详细不规范（2.21%）等。结论：本院应完善处方点评工作制度，加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，促进合理用药。

【关键词】 处方评价； 合理用药； 处方分析

2010年2月，卫生部颁布实施了《医院处方评价管理规范（试行）》[1]，以下简称《规范》，本院临床药学室依照《处方管理办法》[2]及《规范》要求，进一步完善了本院的处方点评制度的内容。从2011年1月开始，笔者每月随机抽取门诊西药处方400～500张，至2013年12月，共抽取了12 230张处方进行处方点评，并对评价结果进行汇总和综合分析评价，提出合理用药建议，通报不合理处方。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2011年1月-2013年12月门诊每月西药处方共12 230张。

1.2 调查方法 按照《处方管理办法》及卫医发[2010]28号文件《医院处方评价管理规范（试行）》中《处方评价工作表》的各项指标，统计每张处方的患者年龄、临床诊断、药品品种、抗菌药物处方数、注射剂处方、国家基本药物品种数、药品通用名数、处方金额，根据《新编药物学》（第17版）、《中国药师、医师临床用药指南》、《中国国家处方集》、《临床用药须知》（2010版）及《抗菌药物临床应用指导原则》等国家法规及国家级书刊考核处方的用药是否合理，并填写《处方评价表》，利用Excel进行数据统计，对不合理处方进行统计、汇总，对不合理问题进行分类，总体分析不合理原因，并提出建议，上报医务部。

2 结果

2.1 处方总体情况 据统计，12 230张处方共开具药品19 079品次，使用抗菌药物的处方共2705张，使用注射剂的处方共4386张，其中17 330品次的药物属国家基本药物，医生使用药品通用名开具处方的药品共18 743品次，12 230张处方总金额共1 372 328.3元。按照《规范》中的评价标准及《处方管理办法》规定，共发现2902张处方存在问题。具体情况见表1。

2.2 不合理处方情况调查 根据《医院处方评价管理规范》标准，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。抽查中共发现2902张处方不合理，其中不规范处方2718张，用药不适宜处方139张，超常处方45张，具体情况见表2～5。

3 讨论

3.1 不规范处方分析

3.1.1 处方缺项、字迹潦草 在所有不合理处方中，不规范处方所占比例最大，高达93.66%，其中处方缺项、字迹潦草所占比例位居第二，占所有不合理处方的23.81%，占处方总数的5.65%，主要表现在处方前记空项，如年龄、费用类别、科别、诊断等，个别处方正文没有用法用量，处方后记无医师签章，有些医师书写习惯不好，字迹潦草，难以辨认。

3.1.2 医师签章不规范 表现在医师签章或签名与在药剂科的备案不一致。

3.1.3 处方药品名称不规范 有些高年资医师开具处方时习惯使用药品的商品名、习用名、代号或缩写，如口服多潘立酮片写成“吗丁啉”；甲氧氯普安注射液写成“胃复安”；消旋山莨菪碱注射液写成“654-2”；维生素C注射液写成“VC”。

3.1.4 药品剂型、规格、单位等不规范 此项所占比例不小，临床药师在抽查处方时经常遇到。有些医师对药品的剂型和规格不清楚，特别是一品两规的药品。个别医师对药品规格的单位模糊不清。

3.1.5 用法用量不详细、不规范 用法用量含糊不清的情况时有发生，也是我院不合理处方的常见问题。表现在所开具的药品没有一次用量、没有用法、用法错误。

3.1.6 普通处方超过7 d用量未注明理由 此项占不合理处方的比例位居第一，高达28.81%，也是本院门诊处方中屡教不改的一个问题。主要是慢性病、老年病患者需要长期治疗时，开具的药品用量时间过长，超过1个月或长达6个月。有些需要终身治疗或长期不需要调整剂量的慢性病，处方开具的时间可以适当延长，如心肌梗死患者将阿司匹林及他汀类调脂药作为终身治疗药品，但有些慢性病是在不断变化的，如果处方量过大，患者不经常随诊，就会延误病情。

3.1.7 单张处方超过5种药品 所占比例不大，个别医师偶尔会出现，纠正会逐渐杜绝。

3.1.8 修改处方无签章并注明日期 有些医师修改处方后签章，但没有注明日期；有些医师修改后注明日期，但没有签章；有些医师修改处方后既无签章又无日期注明。

3.1.9 14岁以下儿童未使用儿科处方 《处方管理办法》规定，儿童应使用儿科绿色处方，本院规定14周岁以下儿童使用儿科处方。此情况在本院仍较常见，主要是除儿科门诊以外的其他科室门诊出现的，与各科室门诊请领儿科处方不及时有关。

3.1.10 违反抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物 本院是一所综合性三级甲等医院，虽然近年来对抗菌药物的使用进行了严格管理，此项所占比例仍然很高。（1）滥用喹诺酮类抗菌药，如诊断为手外伤，给予加替沙星胶囊，经验性使用喹诺酮类抗菌药仅限于呼吸系统、肠道系统、泌尿系统感染患者。其他感染如需使用需根据病原学检查结果选用[3]。（2）没有按照病原菌选择抗菌药物，如诊断：带状疱疹，给予注射用阿莫西林舒巴坦钠，带状疱疹是由带状病毒所致，应选择抗病毒药，不应使用抗菌药物。（3）使用抗菌药物无适应证，如诊断为上呼吸道感染，给予注射用磷霉素钠、氨曲南，上呼吸道感染多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。如继发细菌感染方可予以抗菌药物治疗。（4）抗菌药物给药次数不合理，如头孢唑林钠、克林霉素一日一次静点。为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药，青霉素类、头孢菌素类、克林霉素等抗菌药物消除半衰期短，应一日多次给药[4]。endprint

3.2 用药不适宜处方分析

3.2.1 诊断与用药不符 医师所开具药品与处方诊断不符，如诊断：咽炎，给予益中生血片；前列腺炎给予吡拉西坦注射液；肺炎给予辛伐他汀片等。

3.2.2 用法用量不适宜 如将硝夫太尔栓误写成“口服”，应为阴塞；诊断为充血性心力衰竭，开具地高辛0.25 g/次，一日一次口服，显然医生由于笔误将地高辛的给药剂量放大了1000倍，众所周知地高辛属于毒性药品，每日口服剂量不宜超过1.25 mg，否则会发生中毒。

3.2.3 重复用药 主要集中在一些中药制剂及一品两规的药物，如诊断为心肌梗死，使用舒血宁注射液和银杏达莫注射液，舒血宁与银杏达莫的有效成分均为银杏叶提取物，两者药理作用相同。

3.2.4 存在配伍禁忌及相互作用 （1）个别医生将头孢曲松钠与葡萄糖酸钙配伍静点，头孢曲松禁止与含钙的药物或溶液配伍使用，因头孢曲松与含钙的药物配伍或联用有出现头孢曲松钠-钙盐沉淀而导致不良反应的风险，使用头孢曲松钠48 h后方可使用含钙药物或溶液[5]。（2）使用抗真菌药伏立康唑时口服调脂药辛伐他汀，两者禁止合用，因伏立康唑可抑制细胞色素P450同工酶CYP3A4的活性，可使他汀类调脂药血药浓度升高，从而导致Q-T间期延长，并且偶见尖端扭转性室性心动过速[6]。

3.2.5 其他用药不适宜情况 所占比例很少，儿科常见，如牛磺酸颗粒可用于缓解感冒初期的卡他症状，药品说明书中不允许1岁以下儿童使用，开具用量最多不能超过3 d，而本院所使用的患者大多是1岁以下的婴儿，且每张处方开具至少7 d量。

3.3 超常处方分析

3.3.1 无适应证用药 （1）主要是医生所开具的药品不能用于治疗所诊断的疾病，诊断为脑膜炎[7]，开具注射用克林霉素，克林霉素不易透过血脑屏障，无法治疗脑膜炎。（2）冠心病患者开具依达拉奉，依达拉奉为脑保护药，可清除自由基，通过抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤。用于改善急性脑梗死所致的神经症状、日常生活活动能力障碍及功能障碍。心脏疾病患者慎用，因可能加重病情或伴肾功能不全[8]。

3.3.2 超说明书用药 慢性胃炎患者开具蒲地蓝消炎口服液，蒲地蓝消炎口服液主要由蒲公英、苦地丁、板蓝根、黄芩等组成，具有抗菌消炎，清热消肿作用，用于急慢性咽喉炎、扁桃体炎及口炎[9]。慢性胃炎的主要致病菌为幽门螺杆菌（Hp），除此之外还可能有病毒和细菌感染。其治疗原则包括抗酸、抑酸、解痉、保护胃黏膜、根除Hp、促进胃动力等[10]。使用蒲地蓝消炎口服液不符合慢性胃炎的治疗原则，没有治疗指征。

4 讨论

处方质量关系到医院的医疗安全，处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。目前，本院的门诊处方合格率较低，应当加强处方质量和药物临床应用管理，严格规范医师处方行为，定期对不合理处方进行反馈，对医务人员进行合理用药知识培训，使其对处方的法律性加以重视，同时要求临床药师应不断加强学习，掌握扎实的专业知识，多与医师进行面对面的沟通，共同保障患者用药安全、有效、经济、合理，安全医疗从点滴做起。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.医院处方点评规范（试行）[S].2010-03-03.

[2]中华人民共和国卫生部.处方管理办法[S].2007-05-01.

[3]中华人民共和国卫生部[2009]38号文件.卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].2009-03-23.

[4]中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004-08-19.

[5]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：66.

[6]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第17版.北京：人民卫生出版社，2011：118.

[7]国家药典委员会.中华人民共和国药典.临床用药须知，2010年版[M].北京：中国医药科技出版社，2011：734-735.

[8]中国国家处方集编委会.中国国家处方集[M].北京：人民军医出版社，2010：48-49.

[9]殷凯生.实用抗感染药物治疗学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2011：681.

[10] 中国国家处方集编委会.中国国家处方集[M].北京：人民军医出版社，2010：158-159.

（收稿日期：2014-04-03） （本文编辑：陈丹云）endprint

3.2 用药不适宜处方分析

3.2.1 诊断与用药不符 医师所开具药品与处方诊断不符，如诊断：咽炎，给予益中生血片；前列腺炎给予吡拉西坦注射液；肺炎给予辛伐他汀片等。

3.2.2 用法用量不适宜 如将硝夫太尔栓误写成“口服”，应为阴塞；诊断为充血性心力衰竭，开具地高辛0.25 g/次，一日一次口服，显然医生由于笔误将地高辛的给药剂量放大了1000倍，众所周知地高辛属于毒性药品，每日口服剂量不宜超过1.25 mg，否则会发生中毒。

3.2.3 重复用药 主要集中在一些中药制剂及一品两规的药物，如诊断为心肌梗死，使用舒血宁注射液和银杏达莫注射液，舒血宁与银杏达莫的有效成分均为银杏叶提取物，两者药理作用相同。

3.2.4 存在配伍禁忌及相互作用 （1）个别医生将头孢曲松钠与葡萄糖酸钙配伍静点，头孢曲松禁止与含钙的药物或溶液配伍使用，因头孢曲松与含钙的药物配伍或联用有出现头孢曲松钠-钙盐沉淀而导致不良反应的风险，使用头孢曲松钠48 h后方可使用含钙药物或溶液[5]。（2）使用抗真菌药伏立康唑时口服调脂药辛伐他汀，两者禁止合用，因伏立康唑可抑制细胞色素P450同工酶CYP3A4的活性，可使他汀类调脂药血药浓度升高，从而导致Q-T间期延长，并且偶见尖端扭转性室性心动过速[6]。

3.2.5 其他用药不适宜情况 所占比例很少，儿科常见，如牛磺酸颗粒可用于缓解感冒初期的卡他症状，药品说明书中不允许1岁以下儿童使用，开具用量最多不能超过3 d，而本院所使用的患者大多是1岁以下的婴儿，且每张处方开具至少7 d量。

3.3 超常处方分析

3.3.1 无适应证用药 （1）主要是医生所开具的药品不能用于治疗所诊断的疾病，诊断为脑膜炎[7]，开具注射用克林霉素，克林霉素不易透过血脑屏障，无法治疗脑膜炎。（2）冠心病患者开具依达拉奉，依达拉奉为脑保护药，可清除自由基，通过抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤。用于改善急性脑梗死所致的神经症状、日常生活活动能力障碍及功能障碍。心脏疾病患者慎用，因可能加重病情或伴肾功能不全[8]。

3.3.2 超说明书用药 慢性胃炎患者开具蒲地蓝消炎口服液，蒲地蓝消炎口服液主要由蒲公英、苦地丁、板蓝根、黄芩等组成，具有抗菌消炎，清热消肿作用，用于急慢性咽喉炎、扁桃体炎及口炎[9]。慢性胃炎的主要致病菌为幽门螺杆菌（Hp），除此之外还可能有病毒和细菌感染。其治疗原则包括抗酸、抑酸、解痉、保护胃黏膜、根除Hp、促进胃动力等[10]。使用蒲地蓝消炎口服液不符合慢性胃炎的治疗原则，没有治疗指征。

4 讨论

处方质量关系到医院的医疗安全，处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。目前，本院的门诊处方合格率较低，应当加强处方质量和药物临床应用管理，严格规范医师处方行为，定期对不合理处方进行反馈，对医务人员进行合理用药知识培训，使其对处方的法律性加以重视，同时要求临床药师应不断加强学习，掌握扎实的专业知识，多与医师进行面对面的沟通，共同保障患者用药安全、有效、经济、合理，安全医疗从点滴做起。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.医院处方点评规范（试行）[S].2010-03-03.

[2]中华人民共和国卫生部.处方管理办法[S].2007-05-01.

[3]中华人民共和国卫生部[2009]38号文件.卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].2009-03-23.

[4]中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004-08-19.

[5]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：66.

[6]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第17版.北京：人民卫生出版社，2011：118.

[7]国家药典委员会.中华人民共和国药典.临床用药须知，2010年版[M].北京：中国医药科技出版社，2011：734-735.

[8]中国国家处方集编委会.中国国家处方集[M].北京：人民军医出版社，2010：48-49.

[9]殷凯生.实用抗感染药物治疗学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2011：681.

[10] 中国国家处方集编委会.中国国家处方集[M].北京：人民军医出版社，2010：158-159.

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3.2 用药不适宜处方分析

3.2.1 诊断与用药不符 医师所开具药品与处方诊断不符，如诊断：咽炎，给予益中生血片；前列腺炎给予吡拉西坦注射液；肺炎给予辛伐他汀片等。

3.2.2 用法用量不适宜 如将硝夫太尔栓误写成“口服”，应为阴塞；诊断为充血性心力衰竭，开具地高辛0.25 g/次，一日一次口服，显然医生由于笔误将地高辛的给药剂量放大了1000倍，众所周知地高辛属于毒性药品，每日口服剂量不宜超过1.25 mg，否则会发生中毒。

3.2.3 重复用药 主要集中在一些中药制剂及一品两规的药物，如诊断为心肌梗死，使用舒血宁注射液和银杏达莫注射液，舒血宁与银杏达莫的有效成分均为银杏叶提取物，两者药理作用相同。

3.2.4 存在配伍禁忌及相互作用 （1）个别医生将头孢曲松钠与葡萄糖酸钙配伍静点，头孢曲松禁止与含钙的药物或溶液配伍使用，因头孢曲松与含钙的药物配伍或联用有出现头孢曲松钠-钙盐沉淀而导致不良反应的风险，使用头孢曲松钠48 h后方可使用含钙药物或溶液[5]。（2）使用抗真菌药伏立康唑时口服调脂药辛伐他汀，两者禁止合用，因伏立康唑可抑制细胞色素P450同工酶CYP3A4的活性，可使他汀类调脂药血药浓度升高，从而导致Q-T间期延长，并且偶见尖端扭转性室性心动过速[6]。

3.2.5 其他用药不适宜情况 所占比例很少，儿科常见，如牛磺酸颗粒可用于缓解感冒初期的卡他症状，药品说明书中不允许1岁以下儿童使用，开具用量最多不能超过3 d，而本院所使用的患者大多是1岁以下的婴儿，且每张处方开具至少7 d量。

3.3 超常处方分析

3.3.1 无适应证用药 （1）主要是医生所开具的药品不能用于治疗所诊断的疾病，诊断为脑膜炎[7]，开具注射用克林霉素，克林霉素不易透过血脑屏障，无法治疗脑膜炎。（2）冠心病患者开具依达拉奉，依达拉奉为脑保护药，可清除自由基，通过抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤。用于改善急性脑梗死所致的神经症状、日常生活活动能力障碍及功能障碍。心脏疾病患者慎用，因可能加重病情或伴肾功能不全[8]。

3.3.2 超说明书用药 慢性胃炎患者开具蒲地蓝消炎口服液，蒲地蓝消炎口服液主要由蒲公英、苦地丁、板蓝根、黄芩等组成，具有抗菌消炎，清热消肿作用，用于急慢性咽喉炎、扁桃体炎及口炎[9]。慢性胃炎的主要致病菌为幽门螺杆菌（Hp），除此之外还可能有病毒和细菌感染。其治疗原则包括抗酸、抑酸、解痉、保护胃黏膜、根除Hp、促进胃动力等[10]。使用蒲地蓝消炎口服液不符合慢性胃炎的治疗原则，没有治疗指征。

4 讨论

处方质量关系到医院的医疗安全，处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。目前，本院的门诊处方合格率较低，应当加强处方质量和药物临床应用管理，严格规范医师处方行为，定期对不合理处方进行反馈，对医务人员进行合理用药知识培训，使其对处方的法律性加以重视，同时要求临床药师应不断加强学习，掌握扎实的专业知识，多与医师进行面对面的沟通，共同保障患者用药安全、有效、经济、合理，安全医疗从点滴做起。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.医院处方点评规范（试行）[S].2010-03-03.

[2]中华人民共和国卫生部.处方管理办法[S].2007-05-01.

[3]中华人民共和国卫生部[2009]38号文件.卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].2009-03-23.

[4]中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004-08-19.

[5]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：66.

[6]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第17版.北京：人民卫生出版社，2011：118.

[7]国家药典委员会.中华人民共和国药典.临床用药须知，2010年版[M].北京：中国医药科技出版社，2011：734-735.

[8]中国国家处方集编委会.中国国家处方集[M].北京：人民军医出版社，2010：48-49.

[9]殷凯生.实用抗感染药物治疗学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2011：681.

[10] 中国国家处方集编委会.中国国家处方集[M].北京：人民军医出版社，2010：158-159.

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