三种肠内进食方法对吸入性肺炎的影响

郭艳梅 伍丽婵 池凯仪

吸入性肺炎是指口咽部或胃分泌物以及其他外源性物质被吸入而导致的肺部并发症，是肺炎的一种。常发生在上、下呼吸道反射功能损害的意识水平降低的患者或中枢神经系统疾病的患者。只要注意对患者护理的细节，吸入性肺炎是可预防[1]。进食的类型、管理和护理至关重要。肠内营养无静脉插管的危险，副作用小，简便易行，容易管理[2]。目前有许多类型的肠内营养方式：人工喂养、鼻胃管（Nasogastric tube，NGT）、鼻空肠管（Nasojejunal tube，NJT）、经皮内镜下胃造口术管（Percutaneous endoscopicgastrostomy，PEG）或空肠造口术。有研究显示采用NGT或PEG进食，患者吸入性肺炎的发生率无差异[3]。然而，目前没有NGT和NJT进食与吸入性肺炎关系的报道，笔者比较了NGT、NJT及经口进食三种进食方法对吸入性肺炎的影响，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月-2013年9月在广州医科大学第三附属医院ICU的住院患者。入组标准：（1）至少一次吸入性肺炎病史；（2）需长期人工肠内营养；（3）病情稳定（肺炎已经治愈）；（4）胃肠道功能正常；（5）对本研究知情同意。排除标准：拒绝参加本研究的患者；需肠内营养的食管癌患者；严重凝血功能障碍；腹膜转移癌，严重腹水，腹膜炎的患者；预期生存时间不足半年的患者（如恶性肿瘤、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭）；在研究期间内患者死亡的。

共入组人工肠内营养患者118例，鼻胃管患者组（A组）38例，其中男20例，女18例，平均年龄（75.6±10.2）岁。鼻空肠管患者组（B组）34例，其中男16例，女18例，平均年龄（72.2±9.8）岁。经口进食组（C组）46例，其中男26例，女20例，平均年龄（71.9±11.7）岁。三组患者性别构成比、年龄比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 三组患者均由本院营养科根据患者需要制定饮食方案，住院期间由营养科提供口服或鼻饲饮食，出院后根据营养科的指导带成品营养素回家喂养或由患者的照料者根据患者需要制作营养餐。A、B组患者经管道定时、定量注入饮食。C组患者经口进食由患者家属、保姆或护工承担。A组患者在医院按常规胃管置入法置入鼻胃管。B组患者鼻空肠管全部在本院ICU置入，方法如下：患者取半卧位，床边超声探查胃腔，明确贲门、胃体、胃窦及幽门位置[4]。超声探头置于贲门部，将鼻空肠管经鼻带金属导丝缓慢置入，超声影像可观察到金属导丝声像，并跟踪至胃大弯处，插管者经鼻空肠管尾部注入37 ℃的生理盐水300～400 mL。B超探头检查，了解鼻空肠管位置，并观察胃蠕动情况，跟随胃蠕动波缓慢旋转导丝，缓慢推送鼻空肠管。如见鼻空肠管呈直位进入幽门并顺利前移，同时置管者有落空感，则表示鼻空肠管已经入十二指肠，调整探头位置，显示十二指肠球部，可见导丝呈强回声。继续向前推送110～120 cm，行床边腹部摄片确定导管位置良好后，拔除导丝。再次注入生理盐水20 mL，听诊患者脐部有气过水声，表示鼻空肠管通畅。

观察三组患者6个月内有无发生吸入性肺炎，吸入性肺炎的确诊由有经验的急诊科、呼吸科或ICU医生判断。患者一旦出现吸入性肺炎，对该患者的观察终止。

1.3 统计学处理 所有资料的分析和运算在SPSS 19.0统计学软件中进行。计量资料用（±s）表示，组间均数的比较采用t检验，计数资料用 字2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

发生吸入性肺炎的患者临床表现为发热、寒战、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。三组118例患者6个月内有89例患者发生吸入性肺炎，占所有研究总人数的75.4%。A组38例，29例发生吸入性肺炎，占76.3%；B组34例，19例发生吸入性肺炎，占55.9%，C组46例，41例发生吸入性肺炎，占89.1%。三组患者吸入性肺炎的发生率比较差异有统计学意义（字2=11.68，P=0.029）。

3 讨论

普遍认为肠内营养优于肠外营养，有研究表明，对进入ICU的患者24 h内肠内营养可减少败血症的发生，缩短ICU住院时间[5]。临床上对于一些中枢神经系统疾病、头颈部癌症、老年痴呆等无法正常进食而胃肠道功能保持完好的的患者，需要对其长期进行人工管饲进食，但是有些老年痴呆患者不配合插管，插管后易拔除，则只能采取经口喂食的进食方式。鼻胃管和鼻空肠管为最常用的管饲营养途径。管饲进食，最严重的并发症是吸入性肺炎。用管饲进食在重症监护病房的吸入性肺炎引起的死亡率为17%～62%[6]。本文做了一个前瞻性研究，比较了经鼻胃管、经鼻空肠管及经口三种进食途径对吸入性肺炎发生率的影响。笔者设定研究者“至少有一次吸入性肺炎病史”这一条件是尽可能纳入相同条件的研究对象。

三组研究数据表明，三种肠内喂养方式的患者6个月内吸入性肺炎的发生率差异有统计学意义（P<0.05）。经鼻空肠管进食的患者6个月内吸入性肺炎的发生率为55.9%，明显优于另外两组患者（分别为76.3%和89.1%）。吸入的主要危险因素有：吸入的既往史，意识状态的改变，解剖的异常，胃肠道疾病，神经肌肉疾病，严重呕吐，长时间仰卧位，以及胃管材料的差异。此外，断续大量喂养、不良口腔卫生、患者高龄、患者免疫力低下也能增加吸入性肺炎的风险[6]。C组患者绝大部分神志清楚，不愿接受管饲进食，有些患者存在假性球麻痹，咽喉部肌肉协调功能出现障碍，吞咽及呛咳反射减弱，进食流质时食物易进入气道。在笔者的研究对象中，经口进食的患者6个月内吸入性肺炎的发生率为89.1%，在三组中是最高的。笔者认为，经口进食虽然最简便，但是如果患者不配合，食物选择不得当，照顾者专业知识缺乏，或照顾者缺乏耐心和责任心，食物容易进入气道而导致吸入性肺炎的发生。NGT置入方法简单，对人员及器械要求不高，在各级医院广泛使用，低年资护士在床边即可操作，具有无创、经济、简便等优势。适用于胃肠功能完整，无法经口进食，营养预期时间较短者[7]。鼻胃管目前仍然是临床上最常用的肠内营养方式，解决了不能正常经口进食而胃肠功能完好患者的营养问题。然而，胃轻瘫、胃潴留及胃内容物返流引起窒息或误吸导致吸入性肺炎较为常见[8]。长期留置胃管还容易引起口腔、鼻咽喉部溃疡，食管、胃黏膜糜烂等并发症。

鼻空肠管（NJT）置入方法相对复杂，需要医务人员经过专门培训才能掌握置管方法，有时需借助X线、B超、胃镜等设备，在有条件的医院已经陆续应用。笔者的研究显示在6个月的胃肠内营养过程中，经鼻空肠管的患者发生吸入性肺炎的发生率为55.9%，是三组中最低的，与鼻胃管相比其发生率低的主要原因可能与减少了食物的返流以减少患者误吸有关。鼻空肠管跨越了胃、十二指肠等上消化道，直接进入屈氏韧带以下的空肠部分，由于其跨越了上消化道的生理结构，理论上可使营养液顺利到达空肠，可减少返流、腹胀、腹泻、消化道出血等并发症的发生，其效果优于鼻胃管[9]。对于容易胃潴留及返流的患者，有作者建议可考虑小肠营养[10]。临床研究表明，鼻胃管和鼻空肠管对患者的营养供给和疾病的预后方面差异无统计学意义，但不耐受胃空肠管营养的病例较不耐受胃管的显著减少，不耐受胃管营养患者改为经鼻空肠管营养后大部分可耐受[11]。国内还有些研究者通过比较患者血清总蛋白（TP）、前白蛋白（PA）、血红蛋白（HB）的变化来比较留置鼻胃管和鼻空肠管对患者的营养支持状况，结果显示鼻空肠管充分利用现存的肠道功能，为患者补充了足够的蛋白质和热量，相应减少了负氮平衡，更能改善患者的代谢和营养状况[12-13]。除操作复杂，鼻空肠管的不足之处还有价格昂贵，增加患者经济负担；管径比鼻胃管细，较鼻胃管容易堵管。张晓红等[14]用5%碳酸氢钠溶液预防鼻空肠管堵塞取得良好效果。

综上所述，对于长期需要人工肠内营养的患者，留置鼻空肠管可有效降低吸入性肺炎的发生率，其效果优于鼻胃管及经口进食，值得临床推广应用。

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