术前胆道引流对恶性阻塞性黄疸患者免疫和炎症状况的影响

张 建 (成都市新都区中医医院外科，四川成都 610038)

恶性梗阻性黄疸常常需要外科手术治疗，但是恶性梗阻性黄疸患者机体往往会出现一系列复杂的病理生理改变，因此术后并发症多、死亡率高，严重影响了手术治疗效果。目前已知机体的免疫、炎症状态是影响手术的重要因素之一。2012年3月至2013年8月收住的31例恶性梗阻性黄疸患者采用经皮肝穿刺胆道引流(Perou-taneous Transhepatie Biliary Drainage，PTBD)减黄，本研究选择白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素8(IL-8)、肿瘤坏死因子 α(TNF-α)、CD4+、CD8+及C反应蛋白(CRP)水平作为观察指标，以期揭示胆道引流对恶性梗阻性患者免疫炎症状况的改变，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年3月至2013年8月在我院住院治疗的31例恶性阻塞性黄疸患者为研究对象，本组患者中男20例，女11例，平均年龄(55.6 ±16.3)岁。选取条件:①TB ＞ 85 μmol/L;②无肝内转移或全身转移;③无急性胆管炎、无败血症;④过去6个月内未接受放疗、化疗;⑤无心、肝、肾等重要器官严重功能障碍。导致恶性梗阻性黄疸的原因:肝门部胆管癌12例，肝内胆管癌2例，原发性肝癌合并胆管癌栓3例，胰头癌8例，壶腹部癌5例，胆总管下端癌1例。

1.2 方法

患者均采用PTBD胆道引流。取仰卧位，局部消毒铺巾后选择右腋中线第6、7肋间作为穿刺点，给予局部麻醉后做胆道显影，根据造影情况选择较斜行的二级胆道为预穿刺部，切开局部皮肤约0.3 cm后，嘱患者憋气，将胆道引流套管针先刺入皮下，透视下向已显影预穿位刺入胆道，穿刺入位后拔出针芯，缓慢回退针套。引流出胆汁后经套管针送入泥鳅导丝，试行通过阻塞段，进入胆总管下端或十二指肠。固定导丝，外撤套管，经导丝用扩张器预扩皮肤，插入导管鞘，经导丝导入侧孔段跨过狭窄段的内引流管或内外引流管。收紧牵引丝线，皮肤固定引流管后外接引流袋。

1.3 观察指标

分别测定PTBD前、当天及PTBD引流术后7 d患者IL-6、IL-8、TNF-a、CD4+、CD8+、CRP。IL-6、IL-8、TNF-α 采用放射免疫法测定，CD4+、CD8+采用流式细胞仪测定，CRP采用免疫比浊法测定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行分析，以均数±标准差()表示，计量资料采用t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

本组患者经PTBD胆道引流术后患者的IL-6、IL-8、CD4+、CD8+、CRP与引流前比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);但是PTBD胆道引流术后患者TNF-α明显低于PTBD胆道引流术前，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 PTBD胆道引流前后患者相关指标()

表1 PTBD胆道引流前后患者相关指标()

3 讨论

恶性阻塞性黄疸是临床上的常见多发病，其主要是由于原发性胆管癌、壶腹癌、胰腺癌、肝癌压迫等恶性肿瘤压迫胆道而导致的梗阻性黄疸［1-2］。目前外科手术是早期恶性梗阻性黄疸的首选治疗方式，但是梗阻性黄疸会导致患者肝功能损伤、胃肠道黏膜功能障碍、内毒素血症、凝血功能障碍、免疫力下降、吸收障碍性营养不良等病理生理改变，导致患者的高死亡率和术后诸多并发症的发生［3］。降低恶性梗阻性黄疸患者术前胆红素水平、改善肝功能及全身营养状况，可降低手术并发症和死亡率，能显著提高恶性梗阻性黄疸患者的预后［4］。PTBD技术是目前梗阻性黄疸最常用的治疗手段之一，具有广泛的适应证，可用于各种做原因导致的不同位置及不同程度的阻塞性黄疸，同时还可对肿瘤组织进行活检，其临床有效性和手术安全性也得到了广泛的认可。PTBD具有操作简单、创伤小、成功率高、疗效显著的特点，在恶性梗阻性黄疸术前胆道引流中具有重要的临床意义［5］。

本研究中我们以 IL-6、IL-8、TNF-α、CD4+、CD8+、CRP作为指标观察恶性梗阻性黄疸术前经PTBD引流后免疫和炎症状况的变化，结果显示PTBD可以使TNF-α显著下降，而IL-6、IL-8不因减黄与否发生变化，术后的变化没有规律性，机体对CD4+、CD8+、CRP水平与是否减黄无关。结果表明术前胆道引流恶性阻塞性黄疸能够明显降低患者的TNF-α水平，TNF-α可能是反应恶性阻塞性黄疸患者机体免疫、炎症状态的敏感指标。恶性阻塞性黄疸导致患者胆汁淤积，胃肠道胆盐的缺乏使抵抗内毒素作用消失，胃肠道黏膜屏障功能破坏导致内毒素移位，而梗阻性黄疸导致的高胆红素血症导致肝脏Kupffer细胞对内毒素的清除能力下降，导致内毒素门脉系统进入血液循环形成全身内毒素血症，刺激 IL-6、IL-8、TNF-a等因子的释放增加［6］。TNF-a是体内主要的前炎症因子，是炎症早期主要的调节因子，其主要由巨噬细胞分泌，内毒素是刺激分泌产生，相关研究表明，TNF-α含量越高机体的炎症反应程度越高［7］。另有学者的研究也表明，TNF-α在机体的免疫防御功能中发挥着重要作用，同时也是机体炎症、致病的中间介质，能抑制或刺激多种细胞的生长分化和功能，可促使多种炎症细胞因子的释放增加。TNF-a具有多种功能，其能促使白细胞和单核细胞趋化至感染部位并促使其活化，促进白细胞聚集和粘附，促进IL-6、IL-8的释放增加，增强淋巴细胞活性、增强细胞的吞噬性［8］。IL-6也是一种前炎症因子，具有抗炎和促使CRP的释放增加能力，同时能具有刺激吞噬细胞活化和抑制白蛋白合成的功能，因此其常作为一种组织损伤的标志物，而IL-8与白细胞的活化相关，过多的IL-8释放可以使白细胞穿过内皮细胞的能力下降［9］。本研究中 IL-6、IL-8、CRP、CD4+、CD8+变化并不明显表明其反应炎症和免疫的敏感性不如TNF-a，另外也可能与我们选择的样本量太小及选择的研究对象有关。本研究结果表明，TNF-a是反应恶性梗阻性黄疸患者机体免疫力及炎症的敏感指标，但是恶性梗阻性黄疸患者体内的免疫和炎症状态是复杂的，体内细胞因子的变化受到多种因素的影响，能否找到更好的反应恶性阻塞性黄疸患者免疫、炎症状态的指标有待于临床进一步研究。

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