关节镜辅助下逆行髓内钉治疗股骨远端骨折的疗效观察

黄长明，傅仰攀，范华强，王建雄，张少战，陈灿辉，唐聪，卢海燕，甘志勇，董辉详

(厦门大学附属成功医院骨科，解放军第174医院骨科，福建 厦门 361003)

关节镜辅助下逆行髓内钉治疗股骨远端骨折的疗效观察

黄长明，傅仰攀，范华强，王建雄，张少战，陈灿辉，唐聪，卢海燕，甘志勇，董辉详

(厦门大学附属成功医院骨科，解放军第174医院骨科，福建 厦门 361003)

目的总结采用关节镜辅助下逆行髓内钉系统治疗股骨远端骨折的临床疗效。方法自2008年2月至2012年8月，用关节镜辅助下逆行髓内钉系统治疗股骨远端骨折13 例，左侧6 例，右侧7 例。其中男8 例，女5 例；年龄20～72 岁，平均49.3 岁。按AO分型，A1型9 例，A2型4 例。采用Merchant评分评价术后膝关节功能。结果13 例患者均获得随访，随访时间为10～34个月，平均18.7个月。术后X线片显示股骨骨折均愈合，无血管神经损伤、感染，膝关节内外翻、内固定松动断裂等发生。按Merchant评分评定，优10 例，良2 例，可1 例，优良率92.3%。结论关节镜辅助下逆行髓内钉治疗股骨远端骨折具有创伤小、操作简单、定位准确、固定牢靠、能及时发现并处理膝关节内病变等优点。

关节镜辅助；逆行髓内钉；股骨远端骨折

股骨远端骨折约占整个股骨骨折的6%，随着现代交通事业的迅速发展，股骨远端骨折的发生率正逐年升高，治疗不当可导致骨折不愈合、畸形愈合、膝关节功能障碍等并发症。解放军第174医院骨科自2008年2月至2012年8月，总共收治13 例在关节镜辅助下逆行髓内钉系统治疗股骨远端骨折的患者，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例，男8例，女5例；年龄20～72 岁，平均49.3 岁。车祸伤8 例，高处坠落伤3 例，跌倒伤2例；全部为闭合骨折。按AO分型，A型9例，C型4例。12 例为新鲜骨折，1 例为陈旧性骨折不愈合更换更大髓内钉并植骨。关节镜下发现：2 例半月板损伤，1 例交叉韧带损伤，1 例软骨新鲜损伤。

1.2 手术方法 所有患者均采用全麻，患者仰卧位，患侧臀部垫高。膝关节屈曲40°～60°。常规关节镜膝前入路，循序检查膝关节(关节检查过程中发现合并半月板损伤病例2 例，交叉韧带损伤1 例，关节软骨损伤1 例，内侧滑膜皱襞综合征6 例，取钉时见滑膜金属碎屑附着，滑膜无充血水肿)，我们先行处理骨折端后再处理关节内病变。对移位骨折，在牵引作用下手法复位骨折块；C型臂X线机正、侧位透视进一步确认骨折块解剖复位。于髌下正中纵行切开皮肤长约2 cm，暴露髌韧带，纵行劈开髌韧带。屈膝40°～60°，于髌下开口处导入弧形骨锥，关节镜监视下在后交叉韧带起点前1 cm处开口，并刺入干骺端，放入导针，放置髓内钉前再次确认无旋转、成角及短缩畸形。C型臂X线机透视确保导针在髓腔内，保护髌韧带，依次扩髓至所需直径后置入交锁髓内钉，髓内钉末端沉入股骨髁间窝软骨面下2～5 mm，依次锁定远、近端锁钉，主钉锁尾钉。再予损伤半月板成形及关节清理术，交叉韧带二期行交叉韧带重建术。关节镜再次检查冲洗膝关节。取钉时采用关节镜显露尾钉位置，依次取出尾钉，远、近端锁钉及主钉。

1.3 术后处理 术后抬高患肢。术后3 d开始行CPM机功能锻炼。拆线后如全身状况允许，鼓励患者患肢不负重情况下拄拐下地。如膝关节功能活动差再次在腰硬麻醉下行膝关节功能锻炼。

2 结 果

13 例患者均获得随访，随访时间10～34个月，术后2周手术切口均一期甲级愈合，无关节内感染，骨折均愈合良好。患者均在关节镜下取出髓内钉。根据膝关节Merchan标准评定，优10 例，良2 例，可1 例，优良率92.3%。

典型病例为一26 岁男性患者，因左股骨干骨折于2008年在外院行左股骨干骨折膝关节切开逆行髓内钉固定术，术后1年复查骨折不愈合，于我院行关节镜辅助下骨折端切开逆行髓内钉固定植骨术，术后2年骨折愈合，取出内固定装置(见图1～3)。

图1 术后1年正侧位X线片示骨折不愈合

图2 逆行髓内钉固定植骨术后正侧位X线片

图3 术后2年正侧位X线片示骨折愈合

3 结 论

3.1 股骨远端骨折的解剖特点 股骨远端一般认为是膝关节面上7～9 cm范围，股骨远端周围有力量强大的股四头肌、腓肠肌内外侧头、腘肌、内外侧副韧带、交叉韧带及关节囊。这些软组织结构作为复杂的应力传递系统，维持了股骨远端及膝关节的稳定。由于股动静脉、坐骨神经等位于其后方，使得股骨远端骨折的血管及神经易受损伤，但目前并无相关文献统计其发生率。因股骨远端骨折临近或涉及关节，往往有关节内合并伤：半月板损伤、交叉韧带损伤、软骨损伤、胫骨髁间棘骨折，目前也无大宗病例统计这方面的发生率[1]。

3.2 与传统术式的区别 传统逆行交锁髓内钉固定需要切开膝关节，在膝关节前方形成一条较长的手术瘢痕，术后严重影响美观，由于切口大，关节囊破坏，术后常易导致膝关节黏连，活动受限，膝关节功能恢复较差[2]。随着关节镜技术的发展，股骨远端骨折的微创治疗开始受到关注。关节镜可以直视下开口，可以同时诊断治疗膝关节腔内损伤，避免因为遗漏诊断造成对患者的伤害。因而为术后膝关节功能良好恢复打下基础[3]。关节镜检查可以及时地发现并处理关节内半月板、交叉韧带、关节软骨损伤等，尽早恢复膝关节内环境，减少愈后关节黏连、创伤性关节炎发生率[4]。术中还需监测主钉的深度，防止髁间撞击综合征的发生。取钉时，我们也采用关节镜技术。利用关节镜监视下取钉可减少因寻找钉尾而造成的对膝关节结构特别是软骨面的不必要损伤。Born等[5]在关节镜辅助下取出髓内钉装置，2 例发生感染，1 例需在髌韧带中间开一口取出关节内的尾钉，在取出的同时处理关节内半月板损伤、关节内游离体、软骨成形、关节黏连松解及关节内感染的冲洗。3.3 逆行髓内钉内固定的适应证 a)距膝关节间隙20 cm以内的股骨髁上及髁间的外伤性骨折；b)股骨远端的病理性骨折；c)股骨远端骨折钢板及螺丝钉内固定失败者；d)由于各种原因不能顺行插钉的股骨干骨折；e)逆行髓内钉失败者[6]。

3.4 手术操作要点 a)行关节镜检查，膝前3个手术入路，正中入路约2～3 cm，能够让主钉进入。清理阻挡的滑膜，膝关节屈曲约45°左右，于后交叉韧带前1 cm处用细钻头开口，暂时不用粗钻头，避免因入口错误导致创伤加大；b)先复位并维持复位，用长导针通过钻孔顶到股骨近端了解力线及入点的情况，再逐级扩髓扩到骨折处15 cm以上，这样可防止膝关节内外翻畸形及骨折对位不良；c)主钉不要太长或太短，太长会导致扩髓、插钉和复位困难，太短会使骨折端摆动，固定不确切，应力过于集中发生髓内钉断裂；d)发现半月板损伤或交叉韧带损伤，一期行半月板成形或缝合手术，内侧滑膜皱襞切除。1 例交叉韧带待骨折愈合后取钉二期再行交叉韧带重建。目前尚无一种髓内钉器械能够一期固定交叉韧带股骨端；e)钉尾应该沉入软骨下3～5 mm，避免钉尾突出在髁间窝前造成软骨进一步损伤；f)远端是否需要阻挡钉我们尚无尝试，有学者认为，远端阻挡钉能够增加结构的稳定性，减少远端骨折部位较大的移位[7]。

目前，关节镜辅助下骨折治疗对于有经验的关节镜专家来说仍是有限的，需借助于尸体、解剖模型和计算机仿真模块来学习，限制该技术广泛使用的原因主要是：关节镜技术要求高，学习曲线长。骨折通常是由创伤医生处理，关节镜医生缺乏大宗病例，但微创手术技术仍是目前骨折治疗的趋势。关节镜辅助技术在骨折治疗方法中仍然需要进一步的随机对照试验和长期随访[8]。目前尚无大宗的合并交叉韧带损伤的病例统计，合并交叉韧带损伤时手术时机选择在临床上仍无定论，但随着这项技术日益成熟，病例数逐步增多，其潜在优势会逐渐体现。

[1]傅仰攀，黄长明，王建雄，等.关节镜下逆行髓内钉治疗股骨远端骨折的现状及进展[J].颈腰痛杂志，2011，32(5)：392-393.

[2]孙达准，黄克，李林.关节镜辅助下逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折的疗效分析[J].实用医学杂志，2009，15(25)：2506-2507.

[3]Henry S L.Supracondylar femur fractures treated percutaneously[J].Clin Orthop Relat Res，2000(375)：51-59.

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[5]Born CT，King PJ，Rehman S，etal.Arthroscopic assisted removal of retrograde intramedullary femoral nails[J].J Orthop Trauma，2006，20(3)：212-215.

[6]黄兴力，袁风.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折[J].实用骨科杂志，2013，19(9)：849-851.

[7]Gavaskar AS，Chowdary N.Blocking screws：an adjunct to retrograde nailing for distal femoral shaft fractures[J].J Orthop Surg (Hong Kong)，2013，21(2)：158-162.

[8]Atesok K，Doral MN，Whipple T，etal.Arthroscopy-assisted fracture fixation[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19(2)：320-329.

TreatmentofDistalFemoralFractureswithRetrogradeInterlockingIntramedullaryNailsunderArthroscopy

HUANG Chang-ming，FU Yang-pan，FAN Hua-qiang，etal

(Department of Orthopaedics，the Affiliated Chenggong Hospital of Xiamen University，Xiamen 361003，China)

ObjectiveTo summarize the clinical results of distal femoral fractures with retrograde interlocking intramedullary nails under arthroscopy.MethodsBetween February 2008 and August 2012，13 cases of closed distal femoral fractures were treated by operation.There were 8 males and 5 females with an average age of 49.3 years (range，20～72 years).According to AO classification for fractures，there were 9 cases of type A1，4 cases of type A2.The knee joint function after surgery were evaluated by Merchant performance score.ResultsThirteen cases were followed up for 10～34 months (18.7 months on average).At the time of the last follow-up，All the patients obtained satisfactory results after operation without joint infection.Postoperative X-ray showed femoral fracture callus healing，no blood vessels，nerve injury，infection，Knee valgus，and loosening internal fixation occurred.According to Merchant performance score，the results were excellent in 10 cases，in 2 cases，and fair in 1 case with an excellent and good rate of 92.3%.ConclusionThe use of arthroscopic retrograde intramedullary interlocking nails not only help fixation，but also benefit diagnosis and treatment of the complications of knee in time.

arthroscopy；retrograde interlocking intramedullary nail；distal femoral fractures

1008-5572(2014)06-0555-03

R683.42

：B

2013-01-07

黄长明(1965- )，男，主任医师，厦门大学附属成功医院骨科，解放军第174医院骨科，361003。