经Quadrant通道单侧椎弓根置钉联合TLIF治疗下腰椎退行性疾病

罗鹏刚，熊浩，赖茂松，凌华军，夏雄超，吴增志

(广东医学院附属高明医院骨科，广东 佛山 528500)

经Quadrant通道单侧椎弓根置钉联合TLIF治疗下腰椎退行性疾病

罗鹏刚，熊浩，赖茂松，凌华军，夏雄超，吴增志

(广东医学院附属高明医院骨科，广东 佛山 528500)

目的探讨经Quadrant微创通道单边椎弓根置钉联合单枚Cage经椎间孔椎体间融合术治疗下腰椎退行性疾病中的疗效及手术并发症的预防。方法自2011年12月至2013年7月，应用Quadrant可扩张微创通道全层切开法对32 例患者实行单侧椎弓根置钉，单枚Cage经椎间孔椎体间融合术。其中男23 例，女9 例；年龄22～57 岁，平均37.3 岁。椎间盘突出31 例，单节段L3～42 例，L4～515 例，L5S113 例；双节段L4～5～L5S11 例。退行性下腰椎不稳1 例。所有患者术前均有不同程度的下腰部疼痛，伴或不伴有单侧下肢放射性疼痛或感觉异常。观察手术时间，出血量，切口长度，住院时间，术后并发症情况。应用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)进行术前和末次随访时疼痛评定，Nakai评定临床疗效，正侧位X线片观察植骨融合、椎间隙高度恢复情况。结果手术时间82～180 min，平均100 min；术中出血90～200 mL，平均120 mL；切口长度3～6 cm，平均4.5 cm；住院时间5～14 d，平均7 d。术后未出现切口区明显皮缘坏死、伤口感染等并发症。所有患者均获得随访，平均随访时间为8个月(3～16个月)。随访期间未见椎弓根钉棒松动、断裂，末次随访VAS评分由术前的(7.1±1.3)分降至(2.3±1.6)分。临床疗效评定：优15 例，良11 例，可6 例，优良率81.25%。末次随访椎间融合率93.3%，椎间隙高度前缘由术前(1.31±0.33) cm升高到术后(1.54±0.21) cm；后缘由术前(0.55±0.11) cm升高到术后(0.65±0.1) cm。结论微创单侧椎弓根置钉联合椎间孔椎体间融合术手术时间短，出血少，对人体正常组织结构破坏小，治疗费用低，全层切开法对于预防皮缘坏死、脂肪液化具有良好的临床效果。

退行性病；下腰椎；微创；脊柱融合术；全层切开法

下腰椎退行性疾病在脊柱外科诊疗过程中占据相当大的比例，传统的手术方式要求彻底减压、坚强的内固定和充分的融合。然而坚强的内固定往往会导致相邻节段的退变，同时由于过多的对周围解剖结构的破坏易引起术后腰部慢性疼痛。随着各种微创器械的应用，生物力学研究的升华，脊柱微创治疗越来越受到重视。大量国内外研究报道表明，采用单侧椎弓根螺钉内固定联合单侧Cage椎体间融合术治疗下腰椎疾病，与双侧固定具有同样的融合率和维持椎体间的稳定。单侧固定对周围组织损伤小，手术时间短，降低了治疗费用。本研究主要是通过对2011年12月至2013年7月期间的32 例下腰椎退行性疾病患者，采用全层切开法实施经Quadrant微创通道单边椎弓根置钉联合单枚Cage经椎间孔椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)，探讨该手术的临床疗效及并发症的预防。

1 资料与方法

1.1 一般资料 应用Quadrant可扩张微创通道全层切开法对32 例患者实行单侧椎弓根置钉单枚Cage经椎间孔椎体间融合术，其中男23 例，女9 例；年龄22～57 岁，平均37.3 岁。椎间盘突出31 例，单节段L3～42 例，L4～515 例，L5S113 例；双节段L4～5～L5S11 例。退行性下腰椎不稳1 例。所有患者术前均有不同程度的下腰部疼痛，伴或不伴有单侧下肢放射性疼痛或感觉异常。观察手术时间，出血量，切口长度，住院时间，术后并发症情况。应用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)进行术前和末次随访时疼痛评定，Nakai评定临床疗效，正侧位X线片观察植骨融合、椎间隙高度恢复情况。

纳入标准：a)诊断明确且具有典型单侧腰腿痛症状的腰椎间盘突出症患者，经至少3个月正规保守治疗症状仍不缓解，影响工作和生活；b)腰椎动力位X线侧位片示L3～4、L4～5前后滑移大于3 mm，L5S1大于5 mm或终板成角大于10°，提示腰椎不稳者；b)经CT或MRI检查提示同侧侧隐窝狭窄需要同时行部分椎板切除减压者。排除标准：a)无椎间不稳因素仅需行单纯髓核摘除者；b)合并有其他脊柱疾患者，如腰椎畸形、肿瘤等；3)合并有严重基础疾病不能耐受手术者。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，俯卧位，胸腹两侧软枕垫高使腹部悬空。术前采用定位网格经C型臂X线机透视确定病变节段椎间隙及椎弓根，即“狗眼”的位置。标记后正中旁开1.5～2.0 cm作4 cm长旁正中切口(两个节段时稍延长1～2 cm)，用长柄尖刀全层切开直达深筋膜下层。寻找多裂肌间隙，术者食指沿间隙轻轻分离并触摸其下方关节突关节，插入定位导针并再次C型臂透视定位，软组织推开器紧贴需要操作节段的椎板骨质，纵行推开肌肉等软组织，逐级置入扩张套管，选择长度合适的可扩张叶片置入，安放自由臂，取出扩张管后撑开扩张叶片至合适长度，自由臂锁死后放入冷光源，置入侧方拉钩。清理残留于术区的软组织，显露椎间隙及关节突。人字嵴顶点作为椎弓根螺钉进针点，开口、扩孔后置入定位针，C型臂透视定位针位置满意后拨出定位针，骨蜡封口备用。雪花凿凿去上下关节突，椎板咬骨钳由外向内咬除剩余关节突，切除黄韧带，显露突出的椎间盘、神经根及硬脊膜囊，神经根管狭窄者予以充分减压。将神经根及硬脊膜囊牵向内侧，必要时可以脑棉片填塞保护，同时注意保护上位神经根，尖刀切开纤维环，清除椎间盘组织，刮除上下终板软骨，将咬除的碎骨块填充于Cage中，放置Cage于合适位置并透视确认。根据术前测量的数据放置合适直径及长度的椎弓根螺钉及连接棒。再次透视确定椎弓根螺钉及融合器位置满意后取出扩张管道，冲洗伤口，清点器械，放置引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后2～3 d拔引流管，静滴抗生素2 d。术后第2天开始踢腿及双下肢直腿抬高练习。拔除引流管后开始床上腰背肌功能锻炼。4 d左右下床活动。

1.4 疗效观察 术中观察切口长度、手术时间、术中出血量，术后并发症情况。末次随访采用正、侧位X线片来判定植骨融合率及椎间高度(椎间隙高度采用上位椎体下缘致密线与下位椎体上缘虚线之间长度[1])。根据视觉疼痛模拟评分(visual analogue scores，VAS)评估患者术前及末次随访时疼痛程度，末次随访时按Nakai标准评定临床疗效。

2 结 果

手术时间82～180 min，平均100 min；术中出血90～200 mL，平均120 mL；切口长度3～6 cm，平均4.5 cm；住院时间5～14 d，平均7 d。术后未出现切口区明显皮缘坏死、伤口感染等并发症。所有患者均获得随访，平均随访时间为8个月(3～16个月)。随访期间未见椎弓根钉棒松动、断裂，末次随访VAS评分由术前的(7.1±1.3)分降至(2.3±1.6)分。临床疗效评定：优15 例，良11 例，可6 例，优良率81.25%。末次随访椎间融合率93.3%，椎间隙高度前缘由术前(1.31±0.33) cm升高到术后(1.54±0.21) cm，后缘由术前的(0.55±0.11) cm升高到术后(0.65±0.1) cm。典型病例影像学资料见图1～4。

图1 L5S1中央偏右侧椎间盘突出术前矢状位MRI

3 结 论

3.1 单侧椎弓根螺钉固定结合TLIF的可行性 对于重度下腰椎疾病的治疗，临床上多采用后路腰椎椎间融合的PLIF手术治疗。但是，PLIF技术操作需要较大的椎管空间，可能造成硬脊膜和神经根的过度牵拉性损伤，或术后硬膜外广泛性瘢痕产生等并发症[2]。同以往传统TLIF手术相比，单侧固定尽可能地保留了人体正常解剖结构，这对于脊柱稳定性的维持及生物力学传导起到了至关重要的作用[3]。Kabins等首先报告了单侧内固定的临床应用[4，5]。单纯就内固定的强度而言，目前为止大量国内外研究均表明，单边椎弓根螺钉固定的强度明显要低于双边椎弓根固定。Goel等[6]的一系列实验表明，单侧固定稳定性较双侧固定差，其中旋转活动时最差仅有双侧固定时的18%。Chen及Slucky[7，8]等进行体外生物力学研究也得出了同样的结论。然而，坚强的内固定并不表示就最符合人体生物力学原理。McAfee等[9]认为过度坚强的固定可引起植骨区应力遮挡，导致操作椎体出现骨质疏松和移植骨的吸收。Shono等[10]也指出过于坚强的内固定可加速邻近节段退变，适当地控制内固定物强度可降低应力遮挡效应。单侧椎弓根螺钉固定可以为植骨区提供更为理想生物力学环境，有益于椎间植骨区融合。Suk等[11]研究发现，单侧与双侧椎弓根螺钉固定具有几乎相近的融合率[12]，而单侧固定手术时间及住院时间明显缩短，医疗费用降低。国内陈一衡等[13]也都得出了同样的结论。

图2 L5S1中央偏右侧椎间盘突出术前冠状位MRI

图3 单侧置钉联合TLIF术后正位X线片

图4 单侧置钉联合TLIF术后侧位X线片

3.2 关于手术入路问题 理想的手术入路是既能充分显露术野，又可以最大限度保留局部解剖结构的完整。传统脊柱手术包括经微创通道X-Tube等多采用的是经椎旁肌入路[14，15]。术中将整个椎旁肌向两侧剥离，往往引起肌肉断端不整齐，术野内可见大量毛絮状肌肉碎片，操作过程破坏了血管和神经，引起其所支配的相应肌肉缺血性和失神经性坏死。另外，由于手术操作直径过大，对肌肉的过度牵拉引起局部肌肉水肿，缝合张力大，容易引起肌肉坏死。19世纪初期Foley 教授首次提出了椎旁肌间隙入路行TLIF的微创手术方式[16]。随后的Villavicencio[17]及Schwender[18]等先后利用一些特制的微创手术器械由椎旁肌间隙行TLIF手术取得了良好的效果。国内黎庆初等[19]对47 例下腰椎疾病患者应用直视下可扩张管微创系统(Quadrant系统)，经多裂肌间隙入路单侧椎弓根螺钉固定单枚Cage椎间植骨融合术也取得了不错的临床疗效。多裂肌是控制脊柱旋转的最重要的肌肉，起于上位椎体的棘突，斜行走向下位椎体的横突，分浅、深两层。多裂肌与最长肌之间无血管神经分布，存在一个自然的肌间隙[20]，是较为理想的手术界面。术前只要定位准确，经该间隙顺势向下即可到达对应椎体的关节突及横突根部即椎弓根进针点位置，而不需要对肌肉过多的牵引。本组病例均采用经多裂肌间隙入路，借助Quadrant可扩张通道大大缩短了手术时间，术中出血少，肌肉水肿不明显，缝合时张力不大。

3.3 关于Quadrant可扩张通道引起的皮缘坏死问题的探讨 传统手术均采用皮肤及皮下组织、深筋膜、肌肉逐层分离的方法进行术野的暴露，在皮下组织与深部组织之间有大量血管穿支经过，分离过程中容易破坏这些血管分支，造成表层组织的缺血，因此减少皮下软组织分离有利于皮下穿支血供的保存[21]。另外，由于可扩张通道器械的长时间高强度对软组织的牵拉，肥胖及电凝的使用都有可能引起皮缘坏死及皮下脂肪液化[22]。笔者在临床中发现，凡出现皮肤坏死的病例中均有不同程度皮下脂肪液化现象，而且液化越明显皮缘坏死越严重。逐层分离过程中皮下组织与深部组织之间难免会形成人工腔隙，血肿及液化的脂肪存积于此处，成为感染的一个潜在危险因素。与此同时，局部血肿及脂肪液化造成的压力又会破坏周围血运，加重缺血坏死形成恶性循环[23]。笔者的经验是以长柄尖刀全层切开直达深筋膜下，找到多裂肌与最长肌间隙，手指轻轻分离后并触摸到对应节段的关节突关节，再以软组织推开器紧贴骨质推开软组织，逐一安放扩张套管及可扩张叶片。操作过程中尽量避免使用电刀，这样最大限度地保留了局部供血的连续性，又保持了正常组织层次的连续性。本组32 例患者均采用全层切开法，全部病例一期愈合出院，未见明显皮缘坏死及切口感染现象。

本手术值得推广的地方在于达到同等临床效果的同时简化了手术操作过程，减少了组织的损伤，最大限度地保持脊柱生物力学的稳定性，降低了治疗费用。当然由于该术式开展时间不长，还缺乏对大宗病例远期效果的评估，对于多节段(大于等于3个节段)的临床疗效还有待于考证。

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1008-5572(2014)06-0536-04

R681.5+7

：B

2013-09-02

罗鹏刚(1977- )，男，主治医师，广东医学院附属高明医院骨科，528500。