对中国长期护理保险的思考

2014-09-26杨晓奇

经济研究导刊 2014年21期

杨晓奇

摘要：随着老龄化的日益加剧，失能老年人规模越来越大，急需建立长期照护服务体系以应对。长期护理保险作为长期照护服务体系的核心，在中国还没有建立。探讨在中国建立长期护理保险的必要性，分析长期护理服务的费用规模，介绍发达国家长期护理保险模式，总结其成功经验，提出中国长期护理保险模式。

关键词：人口老龄化；失能长期护理保险；思考

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）21-0046-05

一、问题的提出

众所周知，老年人面临三大风险，贫困风险、健康风险和失能风险。当前，针对贫困风险，中国逐步建立起了养老保障体系，这一体系主要包括养老保险制度、老年救助、老年福利、计划生育家庭奖励扶持政策以及老年慈善等。其中养老保险包括三大部分，即基本养老保险、企业年金和商业保险。基本养老保险已于2012年在中国实现了制度全覆盖。针对健康风险，中国逐步构建起基本医疗保险、老年医疗救助制度、商业健康保险以及慈善等组成的体系。但是，针对失能风险，目前还没有任何制性保障。随着中国人口寿命的不断延长，老年人失能的风险就会越来越大，如果没有制度性安排，失能后的照护费用将会给老年人及家庭带来巨大的负担。

二、中国建立长期护理保险的必要性

1.中国人口老龄化发展的需要。中国老龄化发展呈现出如下特点：第一，老年人口多。2013年底，中国60岁以上老年人口达到2.02亿。老年人口的数量比美国、日本、英国、法国和德国等国老年人口总和还多。第二，老龄化速度快。与欧洲和北美相比，发展速度要快的多。如果以65岁以上老年人口占总人口的比例来看，从7%到14%，法国用了115年，瑞典用了85年，澳大利亚用了73年，加拿大用了66年，美国用了70年，英国用了45年，奥地利用了53年，而中国只用了27年（见图1），即从2000—2027年，短短的27年时间，中国就会产生一个庞大的老年群体。第三，高龄老人增长速度快。目前，80岁以上的高龄老人将近2 000万，预计到2020年增长到3 000万以上，2050年将达到1亿，高龄老人占总人口的比重将从目前的12.5%增长到2050年的25%。第四，失能老年人数量多。2010年末全国城乡部分失能和完全失能老年人约3 300万，约占老年人总体的19%。随着人口老龄化的不断加剧，失能老年人的不断增加，需要大量的护理服务提供，而中国目前的护理服务还远远不能适应这种状况。

2.中国家庭结构演变的需要。随着中国20世纪70年代计划生育政策的实施，中国目前的家庭人口数越来越小，从原来的几十口人的大家庭变成3人左右的小家庭。1973年中国家庭户人口平均人数为4.81人，1990年降低到3.97人，2005年中国家庭平均规模已缩小到3.13人，“四二一”，“四二二”家庭结构模式逐渐呈现。“四二一”家庭结构模式导致年轻人既要照顾老年人，又要照顾年幼的孩子，而且还要干工作，既要赚钱养家，又要拿出时间照顾家庭，导致年轻人心有余而力不足，尤其是对于家有高龄老人的低龄老年人，自己本身已经是老年人，面临疾病困扰，在照顾自己的父母无论从从精力上还是体力上都会感到力不从心，这样的一代人被美国人称为“三明治一代”，他们正承受着前所未有的精神和经济压力，因此急需有专业化的护理队伍和为此付费的保险产品解决其后顾之忧。

3.城镇化发展的需要。建国初期由于中国为了尽快改善经济状况，优先发展重工业，实施了城乡二元经济结构，利用户籍制度固定了人员的流动，使大量农民留守在农村。随着中国城镇化的发展，大量农民进城打工，流动人口在促进中国城市经济发展的同时，也加速了中国农村人口老龄化的进程。目前，中国农村老龄化水平为13%，比城镇高出3个百分点，根据预测，2020年将提前突破20%，高于城镇5个百分点，2030年农村老龄化水平将达到29%，城市为22%，农村将高出城市7个百分点。如果说城市老龄化进程本身需要大量护理需求的话，那么城镇化在加剧农村老龄化的同时大大增加了老年人对护理服务的需求，因此，急需护理保险制度的出现来满足这一需求。

三、中国需要长期护理的费用分析

随着中国人口老龄化的不断加剧，失能老年人数量的增加，护理费用会持续上升，未来中国护理费用规模到底有多大，本文在此做一简单分析。

1.中国老年人口发展现状。对于中国老年人口发展的预测，目前来看，研究成果已经很丰硕。整体上来看，方法多样，结果各异，但大的趋势基本差不多，因此，选取那种方法进而选取那些数据对本文的研究影响都不大。在此，本文利用《中国人口老龄化发展趋势百年预测》中的数据，具体的数据。从表1可以看出，未来几十年，中国老年人口无论是绝对量，还是相对比例都呈上升趋势。2013年底，中国60岁以上的老年人口达到2.02亿，预计2025年左右达到3亿，2035年左右达到4亿，2050年将近4.33亿，占老年人口总数的31%左右，届时每三个人中就有一个老年人。

2.中国失能老年人现状。根据2010年全国老龄办和中国老龄科学研究中心调查数据，2010年末中国城市和农村部分失能和完全失能老年人约3 300万，约占60岁及以上老年人口的19%。其中完全失能老年人约1 080万，占老年人口总体的6.23%。预计到2015年，中国部分失能和完全失能老年人总数将达4 000万人，占老年人口总体的比例达到19.5%，比2010年增加21.2%。其中完全失能老年人达1 240万人左右，占老年人口总体的6.05%，比2010年增加160万人。分城乡来看，中国城乡完全失能老年人占老年人总体的比例，分别为5%和6.9%，农村高于城市。分地区来看，东北地区完全失能老年人的比例最高，为8.8%；其次是西部地区和中部地区，分别为7.4%和6.7%；而东部地区完全失能的比例最小，为4.8%。

3.需要长期护理的老年人数量。在此，我们假设未来中国老年人失能率保持一个较低水平，以2015年的失能率以标准，那么，中国未来失能老年人的规模将会巨大。endprint

4.中国未来老年护理费用分析。由于中国经济社会发展不平衡，就护理服务费用来说，各地的价格差异其实是很大的。如上海市规定本市护理机构的一、二、三级护理的收费标准分别为每月480元、300元、150元。而广州市规定一般照护每月234元，介助老人390元，介护老人586元。就具体的养老机构护理服务价格来看，相差也是很大。如北京市第一社会福利院，每月护理费120元～3 600元，深圳市社会福利中心护理费每月400元～1 250元，北京市寸草春晖养老院护理费用每月3 000元～4 000元。

随着中国经济社会发展，市场将会在资源配置中起到决定性作用，这也就意味着未来中国公办护理结构或公办养老院会越来越少，大部分养老机构或护理机构将会由社会力量举办，可以预计的是，护理服务的平均价格将会上升，中国老年人的护理费用规模巨大。事实上，中国老年人的收入还很低，数据显示，2010年中国城镇老年人收入只有18 508元，农村老年人收入只有5 495元，一旦老年人失能，护理费用将会成为一个沉重的负担，因此，急需护理费用的制度性安排。

四、发达国家的长期护理保险模式及其经验

长期护理保险在国外已有一定的发展历史，尤其是在经济比较发达的国家，长期护理保险已被部分国家纳入到社会保险之内，使全民享受到长期护理保险带来的好处。最早的长期护理保险出现在1968年的荷兰，美国则于20世纪70年代正式提出，此后以色列、奥地利、德国、卢森堡、日本、法国、韩国等国家纷纷建立长期护理保险。

1.长期护理保险发展模式。根据政府是否提供补贴、是否强制法定经营、是否纳入社会基本医疗保险等三个维度，长期护理保险可以分为四类模式。

第一类，以美国为代表的私营、非补贴、自愿投保商业保险模式。美国的长期护理保险始于20世纪80年代，属于商业保险的范畴，在推出后在很长一段时间内，一直没有得到很大的发展，直到1986年，美国的长期照护保险公司才只有30家。此后，随着政府出台《联邦健康保险可转移与说明责任法案，HIPAA》等相关法案，长期护理保险发展迅速，成为近年来美国健康保险业中发展最快的险种，约占近30%的人身保险市场份额。

美国的长期护理保险范围是承保被保险人在特定场所因接受时间至少超过一年以上的各种个人照护服务而发生的照护费用。保险公司提供个人承保，也提供团体承保。一般来说，对个人投保的要求高于团体投保。保险公司在决定是否承保时，会从年龄、医疗状况和病史等几方面来对投保人进行体格检查。承保期限会根据投保人在投保时的年龄和他们的实际需求分为不同的档次。保费会根据投保人的特殊需求和财务状况提供很多种方案，实际的费率通常取决于三种因素：投保年龄、津贴给付方式以及选择的保险利益和保险条款。

第二类，以荷兰为代表的私营、部分补贴、强制投保模式。荷兰的长期护理保险属于医疗保险制度的一部分，实行全体居民参与，所有荷兰居民及在荷兰工作缴税的外国人也要参加，强制性的缴纳。即使不是荷兰人但能合法居留在荷兰者，也受到长期护理保险的保障。

保费以收入为基础，荷兰的长期护理保险费最初为收入的8%，雇主和雇员各分摊4%，2008年以后保险费率为12.5%，雇主不再分担受雇者的保险费，主要由个人承担，但有保费上限的规定（3 838欧元）。

荷兰的保险资金运作者为私立保险公司，每个保险公司都必须向健康保险局注册。目前，荷兰约有19家保险公司，近十年来由于合并和收购，数量不断减少，每个民众必须选择一家保险公司，期限一年，若没有更换保险公司则自动续约，否则，在期满前两个月通知保险公司。

荷兰的长期护理保险给付分为直接服务给付、现金给付和照护服务包给付。现金给付是较受被保险人欢迎的给付方式。

第三类以德国、韩国为代表的公营、部分补贴，单独作为法定护理保险制度的模式。德国的长期护理保险可分为三类：一类是社会保险，实行长期护理保险绑定医疗保险的原则。法律规定，凡是参加法定医疗社会保险的公民（约占全体公民的92%）必须参加法定长期护理社会保险。二类是商业保险，即参加私人医疗保险的公民（约占全体国民的7%）必须建立长期护理私人保险。私人保险公司有义务对任何参加私人医疗保险的人承保长期护理保险，不得以风险高或异常为理由拒绝，并在长期护理服务待遇的给付上保持和长期护理社会保险相同。三类是政府负责的。德国的国家官员、法官和职业军人的长期照护保险由国家负责。

德国的长期照护社会保险投保人缴纳保险费的高低由收入的多少决定，而与投保人的失能风险（年龄、健康等因素）无关。虽然每一个投保人缴纳的保费不相同，但在享受护理保险提供的服务时权利是相等的，即使投保人的配偶和子女没有正式工作，可以在不缴费的情况下依然会享受和投保人同等的照护服务权利。

第四类，以澳大利亚为代表的公营、公费负担的长期护理保险模式。澳大利亚联邦政府为了尽可能地延长老人在家生活的时间，联邦政府与州政府按按照2∶1的比例分担失能老年人的看护服务经费。并按这个比例标准，资助州政府及州的援助机构向老人家庭派遣社会工作者，提供家庭看护服务，修建高龄市民中心，负担从事老人看护工作的职员的费用等。

2.发达国家的经验。分析以上四种长期护理保险模式，它们的成功有一定的经验可以借鉴。

第一，完善的法规体系是长期护理保险健康发展的保证。德国为了把长期护理保险制度纳入《社会法典》，先后颁布了《联邦照料法》、《负担平衡法》、《联邦补偿法》等法规，为长期护理保险制度的实施铺平了道路。日本为了实施《介护保险法》，先后颁布了《国民医疗保险制度》（1958年）、《国民年金法》（退休金制度，1959年）、《老年人保健法》（1982年、1986年修改）。此外，实施资料审查制度、护理津贴制度、护理人员考试进修制度、受护理者申诉制度、服务质量检查制度等系列配套措施，对于提高服务水平和护理质量亦提供了制度保证。endprint

第二，政府的大力推动是长期护理保险健康发展的动力。为了更好的实施长期护理保险制度，各国一般都有上至中央政府的部级主管单位，下至地区和基层管理机构在积极推动实施保险制度。中央一级的管理机构如英国的劳动社会部，下设的运营主体如德国的社会护理保险公司、荷兰的国家健康保险基金委员会等。

第三，市场化的护理服务提供和训练有素的护理人员是长期护理保险开展的重要保证。为了提高服务的质量，扩大服务的可得性，各国都鼓励盈利性的服务机构进入长期护理保险市场。在德国，私人企业家的地位在长期护理机构中尤为突出，36% 的疗养院由私人运作，只有10%的机构由地方政府拥有，54%由非赢利组织拥有。

五、发展中国长期护理保险的建议

长期护理保险的建立是一个系统工程，这个工程既涉及到护理服务的需求者，也涉及到护理服务的提供者，既涉及到保险费用的筹措机制，也涉及到待遇的支付机制，既涉及到政府，也涉及到社会各个方面的力量，包括老年人及其家庭，总之，长期护理保险的建立涉及到方方面面，需要社会各个方面共同努力来完成。

1.加强宣传，提高整个社会的护理保险意识。任何一项政策或者制度的制定，都需要接受者的认可，如果制度得不到大家的认可，这项制度就很难实施。长期护理保险制度在中国还是一个新生事物，学界不断在进行探讨，有关政府部门也在不断研究，但对于广大老百姓来说还是很陌生。尤其是对于中国广大农村居民来说，老龄化程度超过城市，应对他们的贫困风险和健康风险保障体系才刚刚建立，而且还很不健全，保障程度还很低，如果没有做好宣传工作，让他们再为长期护理保险筹集费用，他们难以接受。

2.建立政府强制性社会保险为主体、商业保险为补充的长期护理保险模式。失能风险是和贫困、健康同等重要的风险，而且随着老龄化的日益加剧，失能老年人的规模日益巨大，如果政府不能提前做制度上的安排，未来失能老年人的护理将成为一个很大的社会问题，不仅关系到老年人，而且关系到大量的家庭。因此，需要国家建立强制性护理保险，积极应对庞大的失能老年人规模。二是中国商业保险发展很不充分，将商业保险作为长期护理保险的主体根本不现实。目前已经建立的养老保险体系，将商业性保险作为支柱之一，事实上，商业保险作为养老保险体系的支柱作用微乎其微。因此，发展长期护理保险，商业性养老保险只能作为补充，以满足老年人多样化的需求。

3.建立政府、企业、个人共担的筹资机制。长期护理保险最重要的内容之一就是筹资机制的建立。纵览世界各国的筹资机制，无非就是要么政府出资，要么就是个人缴纳保费，要么就是介于二者中间，无论是那种筹资机制，都需要根据各国自己的经济发展状况、文化传统等因素决定。对于中国，应该制定什么样的筹资机制，同样需要从中国经济社会的发展现状来考虑。当前，中国正处于老龄社会的初期，未富先老是中国的基本特征，因此，中国的筹资机制不可能脱离这个基本国情去制定。具体来看，完全依靠政府出资显然是行不通的。虽然中国已经进入中等收入国家行列，但要为规模如此巨大的人口提供资金，显然不现实。而且欧洲高福利国家经济衰退后消减福利待遇，引发社会动荡的已经有前车之鉴。因此，依靠政府出资不现实。当然，目前，完全依靠个人出资建立长期护理保险也不现实。中国目前的居民收入还很低，尤其是广大农村居民。因此，政府、企业以及个人共担费用是最可行的选择。

4.加快护理型机构的市场化发展。护理机构的发展是实施长期护理保险的基本因素之一。护理机构解决失能老年人的服务提供问题，护理保险解决失能老年人的服务费用问题，二者缺一不可。当前，中国康复护理机构比较缺乏，只有调动社会各方面的力量，充分发挥市场在资源配置中的作用，才能加快护理机构的发展，也才能为护理保险的发展提供条件。

5.建立相关的配套制度。发达国家在长期护理保险的实践中，建立了大量的相关配套制度，如长期照护服务分级指标体系，受益准入制度、服务人员考试进修制度、受益者申诉制度、服务质量检查制度等一系列的配套制度。建立中国的长期护理保险，同样需要先行建立这些制度，只有配套制度的相对完善，才有可能建立起完善的长期护理保险。

参考文献：

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[3] 张珊珊.发展中国长期护理保险的模式研究[D].天津：天津财经大学，2010.