硝普钠控制性降压在主动脉瘤腔内隔绝术中的应用

杨明友，鲁开智

（第三军医大学西南医院麻醉科，重庆400038）

主动脉瘤腔内隔绝术（endo vascular graft exclusion，EVGE），是指经股动脉置入人工血管，以内支架固定于动脉壁上，将血液与瘤壁隔绝，使瘤壁免受血流冲击以达到治疗目的的一种介入治疗方法。此手术方法具有创伤小、安全性高、术后患者恢复快等特点，且该手术要求完善的镇痛、镇静、维持适当的麻醉深度，其麻醉的关键是维持血流动力学的稳定，尽量避免其并发症的发生［1］。采用硝普钠持续泵注控制性降压，术中血流动力学稳定，血压控制良好，利于支架的释放，减少了术后并发症，现将本院26例主动脉瘤患者运用硝普钠持续泵注控制性降压行EVGE的麻醉处理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2010年2月～2011年11月，采用静脉全麻合用硝普钠控制性降压26例，其中男18例，女8例，年龄42～74岁，ASAⅡ～Ⅲ级，所用患者均患有高血压（180～225／90～136mm Hg），合并糖尿病2例，肺气肿1例。术前经过控制性降压、降血糖、改善肺功能等治疗。

1.2 方法 患者入室后，常规吸氧并监测心电图（ECG）、舒张压（DBP）及血氧饱和度（SPO2）。诱导采用咪达唑仑0.05～0.10mg／kg、芬太尼4～6μg／kg、丙泊酚2.0～2.5mg／kg、维库溴铵0.08～0.10mg／kg静注，气管内插管，机械通气，潮气量8～10mL／kg。麻醉维持采用丙泊酚2.5～3.5μg／mL、瑞芬太尼3.0～3.5ng／mL泵注，间断推注维库溴铵2～3mg，诱导完成后行右动脉及右侧颈内静脉穿刺，行有创动脉压监测，并记录麻醉诱导前、后、支架释放前、后、手术结束时的血流动力学收缩压（SBP）、平均动脉压 （MAP）、DBP、心率（HR）。使用硝普钠持续泵注控制性降压，在支架释放前适当加深麻醉，当人造血管与动脉瘤重叠时，调整硝普钠泵速：4～5μg·kg－1·min－1，使收缩压控制在70～80mm Hg，此时缓慢退出移植物外鞘管，逐节释放移植物，使其支架自然张开并贴附于主动脉壁。支架释放完成后，降低硝普钠速度1～3μg·kg－1·min－1，使血压恢复正常，以缩短低血压时间，必要时停止降压。术毕带气管导管用呼吸机送回重症监护病房。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以s表示，以单因素方差分析结合q检验行术中各时点SBP、MAP、DBP、HR变化的显著性检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

全组手术均行硝普钠1～5μg·kg－1·min－1控制性降压，适当输注乳酸钠林格液及琥珀酰明胶注射液。手术开始至支架释放前，动脉压维持在115～142／68～93mm Hg，释放支架时控制性降压使收缩压控制在70～80mm Hg之间，各组监测指标与入手术室比较，HR无明显下降，而麻醉后、释放支架前、释放支架时血压明显下降，与入手术室时比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 术中SBP、MAP、DBP、HR变化s）

表1 术中SBP、MAP、DBP、HR变化s）

＊：P＜0.05，与麻醉诱导前比较。

时间 SBP（mm Hg）MAP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次／分钟）131.0±10.5 103.5±5.8 85.6±7.9 71.0±6.2麻醉诱导后 118.6±9.6 93.2±5.9 72.3±6.7 70.0±5.6支架释放前 106.8±9.5 82.3±4.6 68.2±5.6 72.0±3.2支架释放时 80.3±3.1＊ 65.5±2.4＊52.3±2.1＊ 75.0±4.9手术结束时麻醉诱导前124.3±7.8 89.3±4.8 80.3±6.4 73.0±6.5

3 讨 论

主动脉夹层动脉瘤多发生在中老年人，患者常伴有高血压、动脉硬化病史。传统的开胸手术创伤大、风险高、过程复杂，且易发生神经系统、呼吸系统及肾脏等严重并发症［2］。血管腔内隔绝术与传统开胸手术相比，其支架释放仅需十几秒到几十秒，具有简捷、微创、安全、有效等特点［3］，但是主动脉瘤患者血压剧烈波动可能引起移植人工血管支架移动、内漏、动脉瘤破裂［4－6］，因此麻醉期间迅速有效地调控血压是手术成功的关键［7－9］。

尼卡地平是能够降低细胞内钙离子浓度，舒张血管平滑肌，扩张冠状动脉和脑血管，从而降低总外周阻力，使血压下降，但该药作用时间短，手术中分次静推对血压影响大，不利于控制，易引起血压反弹［10］。而艾司洛尔也是一种超短效β1受体阻滞剂，小剂量可用于控制术中快速心律失常，大剂量可用于控制术中高血压，但同样因为此药作用时间短，手术中分次静推对心率、血压波动影响大，不利于控制，易引起HR、血压反弹。而EVGE无论在术中还是术后都要求稳定的血流动力学状态，因此手术期间维持平稳的血压是麻醉医生的重要关注点。本院26例患者术中采用硝普钠1～5μg·kg－1·min－1持续泵注控制血压：自手术开始至动脉气囊充胀期间，使用硝普钠1～3μg·kg－1·min－1泵注，不但能够稳定血压，而且利于手术医生将移植之人工血管置入患者血管腔内，从而保证了手术的顺利进行；而当动脉内气囊充胀和支架撑开时，主动脉血流阻断，其近端压力剧增，容易引起支架－人工血管复合体脱落移位，因此在释放支架前应加深麻醉，同时加大硝普钠泵注速度4～5μg·kg－1·min－1，使SBP控制在70～80mm Hg，这样既方便手术医生能够在短时间内（一般在十几秒内）释放支架［11］，又确保了新移植的支架－人工血管复合体不易移位，并且保证了稳定的血流动力学状态；支架释放完成后，降低硝普钠速度1～3μg·kg－1·min－1，使血压恢复正常，以缩短低血压时间，必要时停止降压。本组结果显示，在整个手术过程中采使用硝普钠持续泵注，血压控制良好、方便快速、过程平稳且可控性强，无一例支架漂移并发症。在整个麻醉过程中，还应常规准备好麻黄碱、多巴胺、阿托品、艾司洛尔、尼卡地平等各种心血管活性物质。

综上所述，EVGE的关键是保证血流动力学稳定和重要脏器的灌注，及时控制血压的剧烈波动，方便支架的释放与固定。硝普钠持续泵注用于其控制性降压具有方便、平稳、可控性强等优点，可明显降低支架漂移，利于支架的释放与固定，提高手术成功率，是EVGE较为理想的控制性降压方法。

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