腹腔镜下完整系膜切除治疗右半结肠癌的相关解剖及临床疗效分析*

王永恒黄湘俊张文兴冷大跃倪志强

腹腔镜下完整系膜切除治疗右半结肠癌的相关解剖及临床疗效分析*

王永恒①黄湘俊①张文兴①冷大跃①倪志强①

目的：探讨腹腔镜完整结肠系膜切除治疗右半结肠癌的相关解剖要点及临床疗效。方法：回顾性分析本院普通外科2011年1月-2014年1月腹腔镜下CME治疗右半结肠癌的30例患者，对其解剖要点及临床疗效进行分析。结果：30例患者中28例完成腹腔镜手术，中转率为6.7%，术后并发症发生率为7.1%，平均手术时间（142.4±34.4）min，平均术中出血量（80.5±25.2）mL，平均清扫淋巴结（15.8±6.6）枚，平均术后胃肠功能恢复时间（3.3±1.5）d，平均下床活动时间（2.1±1.2）d，平均住院时间（12.5±2.7）d；在血管解剖中，回结肠动脉位于回结肠静脉前方5例（17.9%）、前上方13例（46.4%）、前下3例（10.7%）、后方2例（7.1%）、后上3例（10.7%）、后下2例（7.1%）。右结肠动脉独立起自肠系膜上动脉者占43%（12/28），与中结肠动脉共干29%（8/28），与回结肠动脉共干者占18%（5/28），缺如者占10%（3/28）。胃结肠干出现率75.0%（21/28），其中包含右结肠静脉/上右结肠静脉的胃结肠干为89.3%（25/28）。结论：腹腔镜完整结肠系膜切除治疗右半结肠癌是安全可行的，正确的解剖间隙、解剖标志及血管定位是手术成功的关键。

腹腔镜； 右半结肠癌； 完整结肠系膜切除

从上世纪90年代第1例腹腔镜结肠癌手术以来，因为其创伤小、出血少、恢复快等优点，受到广大外科医生青睐[1]。而腹腔镜下完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）治疗右半结肠癌由于解剖层面及血管较为复杂，不仅要求主刀医生既有扎实的传统结直肠手术基础，又要有娴熟的腹腔镜手术技巧，具有一定挑战性。基于此，笔者分析腹腔镜下CME治疗右半结肠癌解剖要点及临床疗效，初步探讨手术操作时相关技巧，旨在为腹腔镜下CME治疗右半结肠癌提供一点经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年1月-2014年1月本院普通外科收治的30例行腹腔镜右半结肠癌手术患者。其中男20例，女10例；年龄35～75岁，平均（54.6±2.3）岁。所选病例术前病理均证实为结肠癌，根据2013IUCC临床TNM分期，ⅠB期2例，Ⅱ期8例，ⅢA期20例。肿块位于盲肠10例，升结肠8例，肝区12例。病例排除标准：（1）肿瘤直径＞8 cm；（2）合并肠梗阻或穿孔，并接受急诊手术；（3）术前或术中发现Ⅳ期结肠癌或肿瘤侵犯其他器官；（4）不能耐受腹腔镜手术者[2]。

1.2 手术方法

1.2.1 体位及操作孔 患者仰卧位，头低脚高呈“大”字形，身体向左侧倾斜。术者站于患者两腿之间，助手位于左侧上方，扶镜助手在左侧下方。采用五孔法。脐下为10 mm观察孔，脐下约6 cm处为12 mm的主操作孔，麦氏点为5 mm副操作孔，左侧平脐下约2 cm及左肋弓下5 cm为助手操作孔。

1.2.2 游离肠系膜血管 常规探查后，提起肠系膜，于L3锥体右侧附近找到肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）血管主干和回结肠血管蒂。用超声刀切开回结肠血管蒂下方的结肠系膜及SMV前方的血管前鞘，再由下向上裸化SMV，逐渐暴露十二指肠降部、胰腺钩突和胰头，沿途分别显露并骨骼化回结肠血管、胃结肠干和中结肠血管。用Hem-o-lock离断回结肠动静脉、右结肠动静脉及中结肠动静脉右支，若肿瘤位于结肠肝曲或其远端10 cm以内还需离断胃网膜右血管，同时清扫幽门下淋巴结和中结肠血管根部淋巴结。

1.2.3 游离结肠后方 以SMV血管为标志，向后进入融合筋膜间隙。以肾前筋膜为引导，在融合筋膜间隙向外游离，到达外侧Toldt’s间隙；向上越过十二指肠水平段和降段交界处，到达胰腺钩突前方，离断右侧横结肠系膜根部后进入网膜囊[3]。

1.2.4 游离结肠右侧 沿外侧Toldt's间隙向上分离至肝区，依次切开胃结肠韧带、肝结肠韧带，向下切开至回盲部，与结肠后方汇合，右半结肠游离完成。

1.2.5 切除吻合 脐下原主操作孔切口约4 cm进腹，切除范围及吻合同开腹手术。

1.3 观察指标 （1）观察28例患者手术时间、术中出血平均、清扫淋巴结数、术后胃肠功能恢复时间、下床活动时间、住院时间及术后并发症发生情况；（2）观察相关血管解剖及标记。

2 结果

2.1 术中及术后情况 30例患者中28例完成腹腔镜手术，中转开腹2例，中转率为6.7%（2/30）；术后有2例早期并发症7.1%（2/28），1例肺部感染，另外1例为淋巴漏，经保守治疗后治愈；无死亡病例，平均手术时间（142.4±34.4）min，平均术中出血量（80.5±25.2）mL，平均清扫淋巴结（15.8±6.6）枚，平均术后胃肠功能恢复时间（3.3±1.5）d，平均下床活动时间（2.1±1.2）d，平均住院时间（12.5±2.7）d。

2.2 相关解剖观察

2.2.1 回结肠血管 回结肠血管出现率为100%，位于SMV右侧，变异较大，回结肠动脉（Ileocolic artery，ICA）位于回结肠静脉（Ileocolic vein，ICV）前方17.9%（5/28）、前上方46.4%（13/28）、前下10.7%（3/28）、后方7.1%（2/28）、后上10.7%（3/28）、后下7.1%（2/28）。

2.2.2 右结肠动脉 右结肠动脉（right colic artery，RCA）的变异较多，其独立起自肠系膜上动脉者占43%（12/28），与中结肠动脉共干29%（8/28），与回结肠动脉共干者占18%（5/28），缺如者占10%（3/28）。

2.2.3 右结肠血管与胃结肠干 右结肠静脉（right colic vein，RCV）/上右结肠静脉（superior right colic vein，sRCV）与胃网膜右静脉（right gastroepiploic vein，RGeV）形成胃结肠干（gastrocolic trunk，GCT），或直接注入SMV，出现率75.0%（21/28），其中包含sRCV/RCV的GCT占全部GCT的比例为89.3%（25/28）。

3 讨论

2009年德国Hohenberger等[4]提出的CME作为结肠癌规范化手术，由于更符合肿瘤生物学特点，5年总生存率从82.1%提高到89.1%。对于右半结肠癌，CME需要游离至十二指肠、胰头、肠系膜根部，分开胰腺被膜，彻底显露结肠右侧分支血管，充分暴露肠系膜上静脉、动脉[5]。腹腔镜右半结肠癌手术中，因为广阔高清的手术视野，血管、解剖层面及血管走形清晰，同样可遵循CME原则，在国内外的研究报告及对比研究中显示，长期生存率、复发率、手术并发症与开放手术相似，而且具有术后恢复快、住院时间短、并发症少，出血少等优点[6-11]。在本研究中，笔者根据Hohenberger等[4]提出的CME手术原则，在腹腔镜下进行了30例右半结肠癌患者的临床实践，取得了较为满意的效果。30例患者中28例完成腹腔镜手术，无死亡病例，中转开腹2例（6.7%），1例肿瘤有远处转移灶，1例为不可控制的大出血。有2例早期并发症（7.1%），1例肺部感染，另1例为淋巴漏，经保守治疗后治愈，平均手术时间（142.4±34.4）min，平均术中出血量（80.5±25.2）mL，平均清扫淋巴结（15.8±6.6）枚，平均术后胃肠功能恢复时间（3.3±1.5）d，平均下床活动时间（2.1±1.2）d，平均住院时间（12.5±2.7）d。该结论与国内外报道基本一致，表明腹腔镜CME治疗右半结肠癌是安全可行的。

在血管解剖中，回结肠血管、右结肠血管及中结肠血管等中央区血管的解剖是关键。肠系膜上静脉（SMV）是根治性右半结肠癌切除术的主线。SMV由于位置表浅且在腹膜后为蓝色条纹容易辨认，多被作为后腹膜“第一刀”切开点，打开该血管前鞘后，其右侧可见一条连接回盲部和十二指肠水平部下缘的“有搏动”的血管蒂，即回结肠血管，血管根部离断后，继续沿此血管与SMV之间三角区，进入右侧Toldt间隙。如遇患者肥胖，后腹膜脂肪组织较多，影响SMV的辨认，则不必强求先打开SMV血管前鞘，可直接提起“有搏动”的血管蒂，在其下缘2 cm凹陷处作为后腹膜切开点，再沿回结肠血管向主干解剖，同样可顺利找到肠系膜上静脉。在本研究中，回结肠血管出现率为100%，但与SMV链接位置变异较大，回结肠动脉（ICA）位于回结肠静脉（ICV）前方17.9%（5/28）、前上方46.4%（13/28）、前下10.7%（3/28）、后方7.1% （2/28）、后上10.7%（3/28）、后下7.1%（2/28），在手术过程中应注意这些位置的变化，避免在解剖过程中无法控制的大出血。

继续沿肠系膜上静脉向上追踪可定位并结扎右结肠动脉，但右结肠动脉的变异较多，右结肠动脉（RCA）的变异较多，其独立起自肠系膜上动脉者占43%（12/28），与中结肠动脉共干29%（8/28），与回结肠动脉共干者占18%（5/28），缺如者占10%（3/28），与韩永坚等[12]的研究结果一致，术中仔细辨认血管的解剖变异对减少出血致术野模糊甚至中转开腹有重要作用。

在本研究中发现右结肠静脉（RCV）/上右结肠静脉（sRCV）与胃网膜右静脉（RGeV）合成胃结肠干（GCT），直接注入SMV，出现率75.0%（21/28），其中包含sRCV/RCV的GCT为89.3%（25/28），与张策等[13]的研究相似。在解剖GCT中，应该紧贴SMV的前方打开血管鞘并向上分离至胰腺下缘，小心解剖可发现GCT汇入肠系膜上静脉，分离并骨骼化GCT，再逐一解剖出RCV和RGeV，并根部离断。此时术者应非常熟悉GCT的解剖，分离这些部位时一定不能急躁，需轻轻牵拉，用超声刀慢档止血，否则易发生出血。

中结肠血管解剖变异度高，走行在横结肠系膜内，与胰腺、十二指肠、胃结肠干等解剖结构关系密切，显露相对困难[14]。沿肠系膜上静脉向上解剖，在胰颈下缘比较容易定位中结肠血管，离断时注意保留其左支血管。特别是肥胖患者，应彻底解剖结肠中动脉，避免误断。

若为肝曲肿瘤，还需清扫幽门下淋巴结，术中笔者以结扎的胃网膜右静脉为标记，在右前方定位胃网膜右动脉分离，在幽门下离断胃网膜右动脉起始处，同时清扫幽门下淋巴结。

综上所述，腹腔镜CME治疗右半结肠癌是具有一定的危险性和复杂性的腔镜手术，特别是临床疗效、解剖层面及血管定位标志等方面的探讨，对该手术成功实施有较好的指导意义。

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The Clinical Curative Effect and Related Anatomy of Laparoscopic Complete Mesocolic Excision in Treatment of Right-side Colon Cancer

/WANG Yong-heng，HUANG Xiang-jun，ZHANG Wen-xing，et al.// Medical Innovation of China，2014，11（21）：016-019

Objective：To investigate the anatomical points and clinical curative effect of the laparoscopic complete mesocolic excision（CME） operation in treatment of right-side colon cancer.Method：The vascular anatomy and clinical curative effect of 30 patients with right-side colon cancer who received laparoscopic CME from January 2011 to January 2014 in our hospital were retrospective analyzed.Result：28 cases underwent laparoscopic-assisted surgery successfully and 2 cases were converted to open surgery.The rate of laparotomy operation was 6.7%，the incidence of postoperative complications was 7.1%，the mean operation time，blood loss，number of dissected lymph nodes were（142.4±34.4）minutes，（80.5±25.2）mL and（15.8±6.6）shell.The mean recovery time of gastrointestinal function，down from bed time，length of hospital stay were （3.3±1.5）days，（2.1±1.2）days，（12.5±2.7）days.In vascular anatomy of the colon，ileocolic artery was located in the ahead of ileocolic vein had 5 cases（17.9%），upon the top had 13 cases （46.4%），under and forward had 3 cases（10.7%），back had 2 cases（7.1%），upon the top had 3 cases（10.7%），PI-Posterior Inferior had 2 cases（7.1%）.Right colic artery independent from the superior mesenteric artery was 43%（12/28），with the middle colic artery was 29%（8/28），with the ileocolic artery was 18%（5/28），absence was 10% （3/28）.Gastrocolic trunk was 75.0%（21/28），contains the right colic vein/superior right colic vein were 89.3%（25/28）.Conclusion：The laparoscopic complete mesocolic excision（CME） operation treatment right-side colon cancer is safe and feasible，grasp the anatomy and positioning of gastric blood vessel is the key to successful operation.

Laparoscope； Right-side colon cancer； Complete mesocolic excision

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.005

2014-06-04） （本文编辑：欧丽）

湖南省科技厅科技计划一般项目（2013FJ4058）

①湖南中医药大学第一附属医院 湖南 长沙 410007

王永恒

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Hu’nan University of Chinese Medicine，Changsha 410007，China