快速扩弓结合上颌前方牵引治疗上颌骨发育不足的研究

2014-09-24乔义强乔爱莉李玉如

中国医学创新 2014年22期

乔义强　乔爱莉　李玉如

【摘要】目的：探讨前方牵引结合快速扩弓治疗骨性前牙反的疗效。方法：选取2006年6月-2012年5月本院正畸科收治的上颌发育不足引起的骨性Ⅲ类错患者18例，其中男8例，女10例；年龄8.5～13.5岁，平均10.3岁。治疗前、中、后分别拍摄头颅侧位X线片，进行头影测量分析，治疗前后各指标比较采用方差分析。结果：所有患者均由Class Ⅲ矫正为Class Ⅰ类，牵引结束上颌骨A点平均移动2.03 mm（P<0.001）。SNA平均前移0.92度（P<0.01），上切牙向前移动平均2.75 mm（P<0.001），上切牙至SN角度平均改变5.01度（P<0.01）。Class Ⅲ关系有复发趋势，可能是下颌生长导致。结论：Class Ⅲ错接近于4～5 mm的反覆盖或者更小比较接近成功矫治的范围。研究结果表明，牙齿和骨骼的改变是均等的，但这并不意味着反覆盖大于5 mm就成为禁忌证。上颌骨前移的效果基本稳定，Class Ⅲ的复发趋势主要是由于下颌骨进一步生长的结果。

【关键词】骨性反；头影测量分析；前方牵引；快速扩弓

【Abstract】 Objective：To evaluate the curative effect of maxillary protraction combined with rapid maxillary expansion in treatment of skeletal anterior crossbite.Method：18 skeletal anterior crossbite patients caused by maxillary deficiency from department of orthodontics in our hospital from June 2006 to May 2012 were selected，8 cases were male，10 cases were female in the late mixed dentition.The age ranged from 8.5 to 13.5 years.The mean age was 10.3 years.For each patient，a lateral cephalogram was taken before treatment（T1），immediately posttreatment（T2） and after an observation period（T3） averaging 6 months.The indices before and after treatment were compared using analysis of variance.Result：All patients were corrected by Class Ⅲ to Class Ⅰ.It showed that immediately posttreatment， the maxilla moved anteriorly a mean of 2.03 mm（P<0.001）and A point increased 0.92 degree（P<0.01）.The maxillary teeth moved anteriorly 2.75 mm（P<0.001）and changed 5.01 degree（P<0.01），while the mandible rotated in a downward and backward direction.Long-term，the anterior position of the maxilla was maintained，but some of the Class Ⅲ correction was lost because of mandibular growth.Conclusion：The Class Ⅲ malocclusion with a negative overjet of 4 to 5 mm or smaller is close to the successful treatment range.The results show that the dental and skeletal changes are equal.This does not necessarily mean that treatment in children with a negative overjet greater than 5 mm is contraindicated.The effect of maxillary protraction basically stable.The relapse tendency of Class Ⅲ is mainly due to the further growth of the mandible.

【Key words】 Skeletal crossbite； Cephalometric analysis； Maxillary protraction； Rapid maxillary expansion

First-authors address：School of Stomatology Zhengzhou University，Zhengzhou 450044，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.003

骨性Ⅲ类错是临床常见的类型，错畸形随生长发育而加重，由于生长的不确定性使得治疗具有一定的难度，主要分为下颌前突或上颌后缩，人群患病率为5%～14%。其中，伴上颌后缩者，替牙期占13%，恒牙期占34%。因此，生长发育高峰期前对上颌后缩进行矫形治疗，改善不协调的颌骨关系、避免成人后进行正畸-正颌联合治疗成为口腔医生治疗此类患者的主要方法[1-2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2006年6月-2012年5月本院正畸科收治的上颌发育不足引起的骨性Ⅲ类错患者18例，其中男8例，女10例；年龄8.5～13.5岁，平均10.3岁。纳入标准：前牙反；双侧磨牙近中关系或完全近中关系；下颌不能后退至前牙对刃位；ANB角<-1°；Ⅲ类骨面型。根据矫治前头颅侧位片颈椎预测发育程度及第二性征等生长发育检查分析，所有患者均处于生长发育高峰期或高峰前期；无任何正畸治疗史。

1.2 材料铸造冠结合螺旋扩弓器（沈阳奥新加工中心制作）、可调式前方牵引面具（杭州新亚自动化仪表成套厂）、弹性橡皮圈（3M公司生产，美国）。

1.3 方法

1.3.1 矫治方法首先粘接上腭快速扩弓器进行扩弓，每天加力1次，每次90°（0.25 mm），根据牙弓宽度的情况加力14～28 d后，结扎固定螺旋加力孔，开始前方牵引，每侧施力约6.8 N，牵引力的方向为向前下与平面成15°～25°角，要求患者每天戴至少10 h以上，平均疗程为8个月。

1.3.2 X线头影测量分析采用相同标准和同一X线机拍摄治疗前、后及保持后半年数字化头颅侧位X线片，由同一位医师进行手工描记测量分析T1（治疗前）、T2（治疗后）、T3（治疗后半年），每一测量项目隔月后进行第二次描记，然后取平均值，测量项目平面图见图1。对各个阶段测量值记录并进行统计学分析，评价矫治效果。

1.4 统计学处理应用统计软件SPSS 16.0分析所有数据，治疗前后各指标比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

牵引结束A点平均前移2.03 mm，SNA平均前移0.92度，两者均有统计学意义（P<0.001）。腭平面到SN以及SN-PNS和SN-ANS改变均无统计学意义（P>0.05）。上切牙向前移动平均2.75 mm，上切牙至SN角平均改变5.01度，两者均有统计学意义（P<0.01）。所有患者均由反覆盖变为正常覆盖，由-1.83改变为1.91，上下颌磨牙关系改变1.99 mm，ANS增长3.12 mm，差异均有统计学意义（P<0.01）。磨牙咬合关系由安氏Ⅲ类转变为安氏Ⅰ类。牵引结束半年后A点前移0.73 mm，无统计学意义（P>0.05）。上颌骨SNA角从80.43°减小到80.21°，仅改变0.22°，无统计学意义（P>0.05）。A点前移0.73 mm，无统计学意义（P>0.05），上下前牙继续向前生长分别为3.46 mm和3.74 mm，下颌磨牙增长2 mm， ANS继续增长3.12 mm，差异均有统计学意义（P<0.01）。ANB角平均减小0.72°，接近复发到Ⅲ类骨骼关系，虽然改变无统计学意义，但也表明了牵引后复发的趋势。

3 讨论

本研究结果显示，前方牵引结合快速扩弓治疗后上骨骼和牙齿改变均具有统计学意义，所有患者治疗结束均达到Class Ⅰ咬关系，取得了满意的临床治疗效果。分析ClassⅢ矫正从治疗前T1到牵引结束T2矫正和牙齿的改变状况，在上伴随着A点前移，ClassⅢ关系得到改善，A点平均移动2.03 mm和SNA平均前移0.92度。上切牙向前移动平均2.75 mm，上切牙至SN角度平均改变5.01度。下颌骨与牙齿改变虽然很少，没有统计学意义，但他的改变同样有利于Class Ⅲ关系的改变。下颌平面和Y轴的改变分别为1.41度和0.86度，可能是后牙升高导致的结果。这个结果和一些学者发现的前牵在促进上颌骨向前移动时也伴随着上颌骨逆时针旋转的结果一致[3-4]。下前牙出现轻度的唇倾但没有统计学意义，重叠和分析显示上颌骨的旋转也没有统计学意义，腭平面至SN平面治疗前后无明显改变。本研究的结果与以前的研究基本一致，大多数研究结果显示上颌骨前移至少2 mm[5-9]。牙齿改变也和本研究基本相似，显示上下前牙均有前移的唇倾。在牵引结束半年后T2～T3周期显示当上前牙有小的移位时出现复发趋势，下颌在T2～T3周期也出现具有统计学意义的改变，主要显示在SNB角增加0.96度和颏前点前移了5.41 mm以及ANB角减小了0.72度，这主要和上下生长的不同步有关，上骨已基本停止而下颌骨还在继续生长。WITS值从-3.53到-5.21，虽然无统计学意义，也表明有Ⅲ类复发趋势。有利的一面是上前牙基本稳定，主要是由于牵引结束后上颌前牙的生长还在继续。另外，下颌平面角和Y轴分别减少3.76度和1.09度，上前牙进一步唇倾但覆和覆盖保持不变，同样归于上下生长的差异。也有一些学者研究发现，软组织各标志点空间位置发生显著变化，但其自身结构变化不明显，说明软组织的空间位置的变化与其被覆盖的硬组织的变化密切相关[10-12]。在牵引后半年垂直向大部分明显的改变均发生在下颌或与下颌相关的测量标记点，这也表明与下颌的进一步生长相关。

Pangrazio-Kulbersh等[13]对稳定性做了回顾性研究，其对比了前方牵引治疗后与未牵引治疗的稳定性，早期前方牵引与生长发育结束后上颌做Leffort Ⅰ手术前移上颌的长期稳定性对比研究。作者选取了17例上颌前方牵引组病例和17例正颌手术病例，前方牵引组同样对比没有做任何治疗的三类错合畸形患者。取所有患者的治疗前、牵引结束或手术结束后2周、前方牵引治疗结束后7年半和手术后一年半的头影侧位片进行头影测量进行分析，结果显示在前方牵引组，上颌有一个有利的生长，甚至牵引结束后在长期稳定性观察阶段，而且上颌向前生长的趋势大于未作任何治疗组，但随着时间增长上下颌骨间趋于减小趋势，手术组在手术后及术后一年半所有测量项目均保持稳定。其最重要的发现随着治疗后时间的推移，前方牵引组和手术组在长期稳定性期间的结果基本相似。Nevzato?lu等[14]对快速扩弓和手术辅助扩弓结合前方牵引的5.6～6.1年追踪研究结果显示无论那一种方法矢状向的改变都是不稳定的。

Riolo等[15]的纵向头影测量研究比较结果提示：哪一些可以归纳于生长的结果，哪一些可以归纳于同一周期的治疗结果，这种类型的比较可以辨别出治疗过程中哪些是生长因素造成的。然而，这个结论必须谨慎的解释，因为呈现的ClassⅢ只是样本之一，而Riolo等[15]的平均值则来源于Class Ⅰ样本。本研究显示，大约2.03 mm的A点前移和SNA 0.92度的角度增长均大于Riolo等[15]的同一年龄和周期内的病例样本。该研究还提示在未治疗组上颌切牙前移，但对照组是自然生长的样本。在上前牵组中，上切牙比单纯生长有更多的前移1.52 mm和7.1度。在Class Ⅲ治疗组和Class Ⅰ未治疗组中，下SNB角没有明显改变，所有垂直向的改变也同Class Ⅰ未治疗组相似。

Class Ⅲ错合接近于4～5 mm的反覆盖或者更小比较接近成功矫治的范围。本研究结果表明，牙齿和骨骼的改变是均等的，但这并不意味着反覆盖大于5 mm就成为禁忌证。上颌骨前移的效果基本稳定，Class Ⅲ的复发趋势主要是由于下颌骨进一步生长的结果。

参考文献

[1]傅民魁，张丁，王邦康，等.中国25 392名儿童与青少年错畸形患病率的调查[J].中华口腔医学杂志，2002，37（5）：371-373.

[2]刘伟涛，周彦恒.两种不同的扩弓方法结合上颌前方牵引的初步研究[J].中华口腔正畸学杂志，2009，16（1）：45-49.

[3] Williams M D，Sarver D M，Sadowsky P L，et al.Combined rapid maxillary expansion and protraction facemask in the treatment of Class Ⅲ malocclusions in growing children：a prospective long-term study[J].Semin Orthod，1997，3（4）：265-274.

[4] Shanker S，Ngan P，Wade D，et al.Cephalometric a point changes during and after maxillary protraction and expansion[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，1996，110（4）：423-430.

[5] Gallagher R W，Miranda F，Buschang P H.Maxillary protraction：treatment and posttreatment effects[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，1998，113（6）：612-619.

[6] Mermigos J，Full C A，Andreasen G.Protraction of the maxillofacial complex[J].Am J Orthod，1990，98（1）：40-55.

[7] Takada K，Petachai S，Sakuda M.Changes in dentofacial morphology in skeletal Class Ⅲ children treated by a modified maxillary protraction headgear and a chin cup：a longitudinal cephalometric appraisal[J].Eur J Orthod，1993，15（3）：211-221.

[8] Nanda R.Biomechanical and clinical consideration of a modified protraction headgear[J].Am J Orthod，1980，78（2）：125-139.

[9] Irie M，Nakamura S.Orthopedic approach to severe skeletal Class Ⅲ malocclusion[J].Am J Orthod，1975，67（4）：377-392.

[10]刘伟涛，周彦恒.双轴扩弓器上颌反复扩缩前方牵引的临床研究[J].北京大学学报（医学版），2013，45（1）：69-76.

[11] Hino C T，Cevidanes L H，Nguyen T T，et al.Three-dimensional analysis of maxillary changes associated with facemask and rapid maxillary expansion compared with bone anchored maxillary protraction[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2013，144（5）：705-714.

[12] Meng Y，Liu J，Guo X，et al.Soft and hard tissue changes after maxillary protraction with skeletal anchorage implant in treatment of Class Ⅲ malocclusion[J].West China Journal of Stomatology，2012，30（3）：278-282.

[13] Pangrazio-Kulbersh V，Berger J L，Janisse F N，et al.Long-term stability of Class Ⅲ treatment：rapid palatal expansion and protraction facemask vs LeFort Ⅰ maxillary advancement osteotomy[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2007，131（1）：e9-e19.

[14] Nevzato?lu S，Kü?ükkele? N.Long-term results of surgically assisted maxillary protraction vs regular facemask[J].Angle Orthod，2014，3（21）：1-8.

[15] Riolo M L，Moyers R E，McNamara JA Jr，et al.An atlas of craniofacial growth.Ann Arbor：center for human growth and development[M].2nd ed.Michigan：The University of Michigan，1979：70-84.

（收稿日期：2014-05-13）（本文编辑：欧丽）