医疗保险制度改革对医院的影响与应对策略

祝敏燕

摘 要：社会经济的快速发展，居民在就医的同时对于医疗保险的需求愈发强烈。文章以河南省为出发点，对河南省医疗保险制度构成、影响以及医院的应对措施进行分析与探讨。

关键词：医疗保险制度改革；影响；对策

一、河南省医疗保险制度构成与改革项目

河南省是我国的农业经济大省，根据有关数据显示，河南省早在“八五”期间就已经在省内开展了社会医疗保险试点以及40多次不同规模的公疗调查，对公费医疗进行了相关改革。河南省的医疗体制改革从1999年正式启动后，其参保人数达到了350万，医疗保险基金收入在3.6亿元以上，支出达到了

2.9亿元，统筹基金结余在10%以上，这让所有的参保人员的基本医疗得到了相应的保障。

（一）保险制度构成。河南省医疗保险制度主要是由三大方面构成的，分别是城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗以及城镇居民医疗保险。（1）城镇职工医疗保险：河南省人民政府针对城镇职工医疗保险制定了城镇职工基本医疗保险制度的相关意见，确定了城镇职工基本医疗保险的模式，在09年，全省城镇职工基本医疗保险参保率已经达到了85%。（2）新型农村合作医疗：河南省在03年启动了新型农村合作医疗，并且在

09年针对新型农村合作医疗对门诊报销制度、报销比例和封顶线进行了调整。（3）城镇居民医疗保险：河南省在07年根据全省实际情况制定了城镇居民基本医疗保险制度的实施意见。到09年，城镇居民基本医疗保险人数已经达到了1000万，且将大学生纳入到了城镇居民基本医疗保险范围中。

（二）改革项目。由于河南省在10年医保统筹基金出现了收不抵支的情况，且在11年呈现持续上升的趋势。为了能够遏制医疗费用的快速增长，保证参保人员的医疗保障权益，因此在12年。河南省医保中心对医疗保险支付制度进行改革，力求达到提升基金监管水平的目的。（1）支付制度改革：该种方式将按项目付费的方式改为以总额预付为主的复合付费方式；（2）加大监管力度：将医保医师专家的审核结果作为年终结算的依据证明；（3）加大基金征缴稽核力度：规范缴费基数，保证基金收入。

二、医疗保险制度改革对医院的影响

（一）支付方式的影响。由于保险方与医院之间的支付方式标准是以医院、患者以及保险方三方为制约建立机制，从而保证保险基金与参保人员的平衡。但是不同的支付方式有着不同的激励机制，主要是表现在医院的财务风险与医疗服务的质量上。例如（1）按照服务项目支付：有利于医院业务的发展，医院不承担财务风险，收益与提供的服务量为正比，但是非常容易造成保险基金的浪费、增加患者的治疗负担。（2）按照病种诊断付费：该种方式非常容易导致诊断升级，从而导致疾病在分类上出现偏差；（3）按照人头付费：能够帮助医院降低成本，但是医院为了保险，会选择低风险的人群，不利于医院医疗质量的提高。（4）总额预付制：在上文了解到，河南省就将由按服务项目付费改为以总额预付为主的复合付费方式，该种方式能够帮助患者减轻过度医疗所带来的不必要的费用，提高医保统筹基金的使用率。但是该种方式在河南省各大医院正式实施时，发现其预分额度的管理非常的简单，严重的造成了医保基金共济性的下降，对于省直医保患者带来了诸多推诿现象产生的情况。具体的支付方式优缺点情况可见图1。

图1 不同支付方式优缺点情况

（二）医院竞争机制的产生。在医疗保险制度改革后，患者在治疗时可自主的对医院或是医生进行选择，这就将医院由主动方变为了被动方。为了能够赢得患者，各医院与内部之间都开始了激烈的竞争。

（三）医保约束机制不够完善。以镇江市为例，镇江市在医改当中采用的是“三段直通式”，该种模式在管理上有很大的漏洞。（1）医保机构对于定点医疗机构的医疗保险基金的开支无法掌握；（2）参保人员在就诊时对于医保基金的利用率与增值能力都不清楚。

三、医院针对医疗保险制度改革的应对措施

（一）完善医院医疗保险管理。以河南省“统筹预分”的付费方式为例，在上文了解该种方式导致了医院医护人员出现推诿患者的现象。因此针对医疗保险制度中的付费制度，河南省在12年6月针对医院推诿患者等多种不规范的行为制定了相关的管理办法与处罚条例。河南省医保印发了《关于进一步做好省直付费方式改革规范住院服务管理的通知》的文件，要求各医疗机构在应对统筹基金与预分额度时必须要集中管理，禁止出现将预分额度分配到病区以及医务人员的现象或是推诿患者，降低医疗服务质量，一旦发现，省医保将根据相关的服务协议，暂停医院医师医保服务以及考核扣分的处理[1]。

（二）加强医院的内涵管理。医院在医疗保险制度的改革下，在医院内部的内涵管理上主要可以体现在三个方面，分别是医疗质量、以病人为中心、相关管理人员的培养。（1）医疗质量的提高。医疗质量是医院的生命，因此为了能够提高医院的医疗质量，就首先必须要对全体医务工作人员进行质量教育，在内心树立起医疗质量是第一的意识；其次是需要加强医院的质量管理，对医院进行医院、科室以及个人三个环节质量控制；（2）以病人为中心：在为患者进行就诊时，要将以病人为中心作为信条。在具体措施上主要可以从窗口服务与开放绿色通道两方面进行着手。①改进窗口服务：当患者对门诊就医、住院、诊疗以及急诊抢救有疑问时，医务人员需要及时进行解答并解决；②开放绿色通道：医院要对急诊人员优先抢救，以人道主义精神为工作信条。（3）相关管理人员的培养：医院需要重点培养政治品德高尚、有着先进管理观念以及有着先进管理技术的管理人员[2]。避免出现例如河南省医院医疗保险因为“统筹预分”付费方式所导致的推诿现象。

（三）增强医院核算意识。医疗保险制度的改革必须要求医院加强自身的计划管理，严格进行经济核算，避免多余的浪费，这就需要从两方面增强医院的核算意识。⑴医院科室需要强化核算，建立核算网络，逐步的对成本控制力度进行控制加强。对于医院业务与行政开支需要严格的审查，从而降低医疗的服务成本；⑵医院的基础设备与常规设备是医院进行医疗服务的关键。对基础设备与常规设备的更新，是进一步提高医院医疗质量的重要因素之一。而为了能够节约成本，如本科室需要的器材在别的科室有该种器材但并不多的情况下可以实行有偿共用制，提高器材的使用率。

（四）加强医院的竞争意识。医疗保险制度的改革给医疗市场带来了大量的机遇与竞争，也正是因为如此，医院要在竞争中占领一席之地，就需要不断的提高竞争意识。⑴树立正确的竞争价值观。要在医疗市场中可持续发展，就需要指导医院全体的医护人员对当前的新市场认清形势，确立好自身的位置。通过优质的医疗服务、环境以及技术，扩大医院的影响力。⑵对医疗市场动态及时掌握，医院在竞争中要有“人无我有、人有我精”的精神，在不断的竞争中形成自身的特色。

结语：综上所述，文章通过对河南省医疗保险制度改革后的一系列情况，对医院产生的影响以及医院的应对措施进行分析。了解到医院与医保之间是相互联系的对立统一的关系，只有医院与医保部门有着相同的社会目的性，才能够共同走向可持续发展之路。

参考文献：

[1] 李伟光，杨丽华，李俊等.医疗保险付费方式改革对医院的影响及其对策[J].中华医院管理杂志，2010，26（6）：464-465.

[2] 王庆宇.浅析医疗保险制度对医院管理体系的影响[J].科技创业家，2011，（2）：277.endprint