不同类型足母外翻截骨矫形术式的选择

张云峰，段洪，邵标，李盛杰，李兴伟，耿承奎，聂邦旭，张克强，蔡国锋，陈戈

(昆明医科大学附属甘美医院，昆明市第一人民医院骨科，云南 昆明 650011)

不同类型足母外翻截骨矫形术式的选择

张云峰，段洪*，邵标，李盛杰，李兴伟，耿承奎，聂邦旭，张克强，蔡国锋，陈戈

(昆明医科大学附属甘美医院，昆明市第一人民医院骨科，云南昆明650011)

目的分析不同手术方法治疗不同类型足母外翻的疗效。方法自2009年4月至2013年3月昆明市第一人民医院手术治疗足母外翻86例(110足)。根据足母外翻畸形程度不同分为3组。A组(中度)：共36例(48足)，男2 例，女34 例；年龄22～70 岁，平均46 岁；足母外翻角(hallux valgus angle，HVA)24°～36°，平均30°，第1、2跖骨夹角(intermetatarsal angle，IMA)12°～16°，平均14°；手术方法采用McBride加第1跖骨头颈部楔形截骨术。B组(重度)：共40 例(51足)，男3 例，女37 例；年龄38～62 岁，平均50 岁；HVA 28°～44°，平均36°，IMA 14°～18°，平均16°；手术方法采用McBride加第1跖骨基底部楔形截骨术。C组(极重度)：共10 例(11足)，男1 例，女9 例；年龄64～82 岁，平均73 岁；HVA 45°～75°，平均60°，IMA 18°～20°，平均19°；手术方法采用B组(重度)术式+Akin手术。结果随访6～36个月，平均21个月。参照美国足踝外科学会Marylland评分系统评分，A组优30足，良16足，可2足，优良率95.8%；HVA平均矫正18°，IMA平均矫正7°。B组优36足，良12足，可1足，优良率94.1%；HVA平均矫正21°，IMA平均矫正8°。C组优7足，良3足，可1足，优良率90.9%；HVA平均矫正42°，IMA平均矫正8°。结论足母外翻的病理基础主要为第1跖骨内翻的骨性畸形与足母收肌高度紧张挛缩的软组织畸形，手术应针对有明显临床症状的患者。手术设计应重点解除骨与软组织的畸形。

足母外翻；截骨；矫形

足母外翻是指足母指向外偏斜超过正常生理角度的一种前足畸形的常见疾病，严重的足母外翻畸形使患者行走时疼痛剧烈，影响工作和生活是患者就诊的主要原因。通常是畸形越重疼痛越明显。足母外翻手术治疗的方法多种多样，但疗效不一。昆明市第一人民医院自2009年4月至2013年3月共收治足母外翻患者86 例，依据畸形程度分类后，采取不同的手术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2009年4月至2013年3月手术治疗足母外翻患者86 例(110足)，按畸形程度不同分为3组。A组(中度)：共36 例(48足)，男2 例，女34 例；年龄22～70 岁，平均46 岁；临床表现为足母趾外翻畸形，足母疼痛，X线示足母外翻角(hallux valgus angle，HVA)24°～36°，平均30°，第1、2跖骨夹角(intermetatarsal angle，IMA)12°～16°，平均14°。B组(重度)：共40 例(51足)，男3 例，女37 例；年龄38～62 岁，平均50 岁；临床表现为足母趾外翻畸形严重，第2跖骨骑跨足母趾，不能自行穿鞋，行走时足底疼痛剧烈，X线示第2跖趾关节脱位或半脱位；HVA 28°～44°，平均36°，IMA 14°～18°，平均16°。C组(极重度)：共10 例(11足)，男1 例，女9 例；年龄64～82 岁，平均73 岁；临床表现为足母外翻畸形严重，足母趾横跨第2趾，穿鞋困难，行走时足趾疼痛严重，X线示第1跖趾关节半脱位，伴骨关节炎；HVA 45°～75°，平均60°，IMA 18°～20°，平均19°。

1.2 手术方法 A组(中度)采用足母趾跖趾关节内侧骨赘切除、内侧关节囊紧缩缝合、足母内收肌切断+第1跖骨远端楔形截骨术，截骨端用双头加压螺钉。取第1跖趾关节内侧纵行切口，长约3.5 cm，小心保护皮神经。切开关节囊，暴露第l跖骨头内侧增生骨赘。于矢状沟内侧切除骨赘，骨锉锉平。取第1趾蹼背侧纵行切口，长约1 cm。分离切断足母收肌，松解第1跖趾关节腓侧关节囊。远端延长2 cm切口于距头部0.5 cm处行60°楔形截骨，将远端向外推移2～4 mm，纠正第1跖骨内翻。截骨端用2枚双头加压螺钉固定。重叠缝合第1跖趾关节囊。保持足母趾与第1跖骨在一条直线上，止血关闭两处切口。第1、2趾之间以纱布网块垫开，保持足母趾内收位。术后第2天穿前足免负重靴下地行走。

B组(重度)采用足母趾跖趾关节骨赘切除、内侧关节囊紧缩缝合、足母内收肌切断+第1跖骨近端楔形截骨术即暴露第1跖骨中底部，距第1跖跗关节0.3 cm处，行45°楔形截骨，截骨完成一半时用1枚克式针固定，待完成余下截骨后，以第1枚克式针为轴心，将远端向外推移2～4 mm，纠正第l跖骨内翻，再用1枚双头加压螺钉固定，纠正第2跖趾关节脱位。术后第1周穿前足免负重靴下地行走。

C组(极重度)采用B组(重度)术式+Akin手术。足母趾跖趾关节骨赘切除、内侧关节囊紧缩缝合、足母内收肌切断+第1跖骨近端楔形截骨术同前+近节趾骨近端楔形截骨。第1跖趾关节内侧纵行切口向远端延长约2 cm，小心保护皮神经。切开关节囊，在距近节趾骨基底5 mm处，于近节趾骨内侧做一基底在内侧的楔形截骨，截骨厚度2～3 mm，使其对侧皮质骨相交，取出截骨片，对合远近端截骨面，1枚双头加压螺钉固定，纠正外翻的足母指畸形。术后第2周穿前足免负重靴下地行走。

2 结 果

2.1 评价标准 按美国足踝外科学会Maryland评分系统[1]。满分为100分：a)足母跖趾关节外无疼痛(40分)；b)足母跖趾关节和趾问关节活动正常(40分)；c)无关节不稳定(5分)；d)外观良好(5分)；e)日常生活及体育活动不受限(5分)；f)穿鞋不受限(5分)。优90～100分，良80～89分，可70～79分。

2.2 随访结果 随访采用门诊复查方式进行，随访6～47个月，平均26个月。

A组，术后4周开始前足负重下地行走，X线示3～6个月截骨处已愈合。根据评价标准优30足，良16足，可2足，优良率95.8%。HVA平均矫正18°，IMA平均矫正7°，1 例术后复发，HVA 18°，但无疼痛。1 例第1跖趾关节活动受限无疼痛。

B组，术后6周开始前足负重下地行走，X线示3～6个月截骨处已愈合。根据评价标准，优36足，良12足，可1足，优良率94.1%。HVA平均矫正21°，IMA平均矫正8°，术后3 例第2跖趾关节活动受限，无疼痛。1 例术后复发，HVA未予以纠正，但无疼痛。术后1 例截骨端延迟愈合，术后5个月愈合后无疼痛。

C组，术后8周开始前足负重下地行走，X线示第1跖趾关节位置良好，足母外翻畸形明显纠正，根据评价标准，优7足，良3足，可1足，优良率90.9%。HVA平均矫正42°，IMA平均矫正8°。1 例术后有部分角度丢失，存在一定程度的足母外翻复发，但能穿鞋行走，无疼痛。

2.3 典型病例 一为22 岁女性患者，右足中度足母外翻，2012年1月25手术，手术采用足母趾骨赘切除、内侧关节囊紧缩、足母内收肌切断+第1跖骨远端楔形截骨术，截骨端用1枚双头加压螺钉固定(见图1)。

a 术前右足外观 b 术后右足外观 c 术前右足正位X线片 d 术后右足正位X线片

图1 右足中度足母外翻手术前后比较

二为女性患者，右足重度足母外翻，2012年1月11日手术，手术方法采用趾骨赘切除、关节囊紧缩缝合、内收肌松解+第1跖骨基底楔形截骨术，截骨端用2枚双头加压螺钉固定(见图2)。

三为男性患者，左足极重度足母外翻，2012年1月24日手术，手术方法采用趾骨赘切除、内侧关节囊紧缩、内收肌切断+第1跖骨基底楔形截骨术+Akin手术。截骨端分别用1枚及2枚双头加压螺钉固定(见图3)。

3 讨 论

3.1 足母外翻的起因与病理变化 遗传学因素：梁韩对1491 例足母外翻患者进行了调查，发现69.48%的患者有家族遗传史，其中55%的患者在20 岁之前就出现了足母外翻畸形[2]，遗传因素可构成特定的生物力学结构和功能，造成第1跖趾产生异常的应力及致畸力，从而导致足母外翻畸形。

穿鞋因素：鞋袜的影响是足母外翻发病率增加的诱发因素[3，4]，鞋跟的高度使前足受力指数成倍增加，足母趾为了适应狭窄的鞋型而向外移位[5]。

关节炎性及外伤性因素：可造成足的动力性肌肉失去平衡或扭伤的软组织损害或脱位，削弱关节韧带及内在肌的稳定性，从而导致外翻。趾跖趾内侧的关节囊和韧带松弛和伸长，相反，足母收肌高度紧张挛缩，成矫正足母外翻畸形的主要对抗力了。在骨性结构方面，第1跖骨内翻是导致足母外翻畸形的主要病理变化。外翻的足母趾挤压第2趾，造成第2趾向背侧移位，继而造成第2跖趾关节脱位或半脱位[6]。

a 术前右足外观 b 术后右足外观 c 术前右足正位X线片 d 术后右足正位X线片

图2 右足重度足母外翻手术前后比较

a 术前左足外观 b 术后左足外观 c 术前左足正位X线片 d 术后左足正位X线片

图3 左足极重度足母外翻手术前后比较

3.2 手术适应证与手术方法 当HVA大于25°，IMA大于10°即可诊断足母外翻。但是否手术应考虑：行走时足趾明显的疼痛症状；对单纯美观要求手术的患者，应慎重考虑。

矫正足母外翻的手术方法很多[7]，至今尚无一种方法就能解决足母外翻所有的病理变化[8]。作者认为第l跖骨内翻是导致足母外翻畸形的主要病理基础。因此重点应放在纠正第1跖骨内翻畸形。因第1跖骨头颈部和基底部最容易愈合，因此作者选择在第1跖骨头颈部和基底部截骨纠正内翻。在本组病例中，根据足母外翻畸形的严重程度分为A、B、C三组。A组病例相对较轻，采用McBride加第1跖骨头颈部截骨的方法。HVA平均矫正18°，IMA平均矫正7°。B组病例，畸形较为严重，选择在第1跖骨基底部截骨纠正内翻的手术方法较为合适。该手术的优点是纠正外观畸形和解除行走疼痛症状较为明显。C组病例，畸形最为严重，选择在第1跖骨基底部截骨+近节趾骨基底截骨矫正足母外翻畸形效果明显。缺点是部分患者第1跖趾关节活动受限明显。

3.3 足母外翻手术并发症 足母外翻手术主要并发症有：a)截骨端不愈合；b)足母外翻畸形复发；c)医源性足母内翻；d)跖趾关节活动受限；e)第1跖骨头坏死；f)伤口感染皮肤延迟愈合。

本组病例中，出现伤口感染皮肤延迟愈合，术后足母外翻复发，第1跖趾关节活动受限的并发证。伤口感染皮肤延迟愈合主要原因是患者患有糖尿病。

术后复发主要原因为第1跖骨截骨度数不够。跖趾关节活动受限的主要原因为未遵医嘱早期功能锻炼。建议术后3 d(减少出血)即进行跖趾关节伸屈功能锻炼。医源性足母内翻主要原因为切除第1跖骨头内侧骨赘过多，有的导致第1跖趾关节脱位或半脱位。作者认为切除骨赘时要与第1跖骨内侧骨面平行，不要超越第1跖骨头关节面上的冠状沟。

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[7] Muhlbauer M，Zembsch A，Tmka HJ.Short-term results of modifiedchevron osteotomy with soft tissue technique and guide wire fixation-aprospective study[J].Z Orthop Inre Grenzgeb，2001，139(5)：435-439.

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1008-5572(2014)03-0264-04

R682.1+6

：B

2013-06-26

张云峰(1965- )，男，主任医师，昆明医科大学附属甘美医院，昆明市第一人民医院骨科，650011。

*本文通讯作者：段洪