内镜下水囊扩张术治疗良性幽门梗阻的应用

杨柳珠 周丽香

良性幽门梗阻是指主要由慢性消化性溃疡和手术瘢痕挛缩等所致的幽门狭窄、幽门不能通过直径9.5 cm内镜头端［1］,临床表现为呕吐、腹胀、腹痛和胃潴留等。采用内镜水囊扩张术具有创伤小、术后恢复快、费用低及可重复进行等优点。水囊导管能注气也能注水, 注水效果优于注气, 注水加压自展回缩好, 且产生一种均匀的横向扩张力, 支持力强, 有弹性, 在胃镜下不易移位。水囊扩张术的原理有：强力扩张狭窄环周纤维组织, 使局部扩开；强力扩张, 使局部达到相当高的压力, 引起肌层撕裂, 缓解肌层痉挛［2］。本文总结了作者应用内镜下水囊扩张术治疗良性幽门梗阻的特点与护理要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2012年5月～2013年 12月行内镜下水囊扩张术治疗良性幽门梗阻的患者32例, 其中男18例, 女14例, 年龄68～81岁。所有患者术前均有明显的幽门梗阻症状并经内镜确诊, 狭窄口直径3～6 mm, 经过保守治疗无效。

1.2 方法

1.2.1 器械的准备 选择富士能电子胃镜EG-450 HR, Boston Scientific公司的CRETM水囊导管扩张器, 水囊直径12～15 mm,长度 8 cm, 压力3～8 ATM, Wilson-Cook公司压力表, 在治疗前体外水囊加压冲水试验, 除外水囊漏水。

1.2.2 患者的准备 术前完善心电图、肺功能、生化全套、凝血功能和血常规等检查, 了解心肺功能、凝血功能等情况。术前2～3 d流质饮食, 术前24 h禁食, 术前15 min地西泮10 mg, 肌内注射, 利多卡因胶浆200 mg口服局部麻醉。

2 结果

所有病例均顺利完成操作, 未发生明显并发症。

3 护理

3.1 术前指导 患者长期受疾病的折磨, 普遍存在紧张及恐惧心理。术前可通过介绍成功病例, 向患者及家属说明内镜下水囊扩张术治疗幽门梗阻的一种安全有效的方法, 增强患者的信心。术前向患者讲明操作方法及配合要点, 解除患者紧张及恐惧的心理, 术前向患者讲解在操作过程中出现剑突下疼痛时的正确表达方式, 如与患者约定可根据自身感受用1～4个手指依次示意, 1个手指：轻度, 有疼痛感觉；2个手指：中度, 疼痛明显；3个手指：重度, 疼痛较剧烈但可以忍受；4个手指：疼痛剧烈, 难以忍受。通过以上措施,患者心理压力明显减轻, 表示乐意配合治疗。

3.2 术中配合 术中密切观察患者的生命体征, 保持呼吸道通畅。插镜后在胃镜直视下见狭窄口, 先自活检孔道注入2～3 ml石蜡油, 再插入水囊扩张导管, 将水囊段插入狭窄口处5～6 cm, 固定导管。然后用压力泵注入生理盐水, 根据操作的需要将压力保持在3～8 ATM, 水囊直径达到12～15 mm,当患者感腹部轻或中度疼痛时停止注水, 保持扩张2～5 min后回抽生理盐水。观察狭窄环有无黏膜撕裂出血, 视扩张情况可重复2～3次。扩张完成后, 内镜复查狭窄口黏膜损伤情况, 最后退出内镜。对于有吻合钉暴露的吻合口狭窄患者,当水囊充盈后应避免拖拉水囊, 以免造成水囊破裂。

3.3 术中护理 指导患者左侧卧位, 双下肢屈曲, 身体放松,咬住牙垫, 用鼻吸气和呼气, 口腔有分泌物时应自然流出,避免吞咽引起呛咳、误吸。插镜时, 指导患者哈气或深呼吸。扩张时, 注意观察黏膜的撕裂程度和患者的反应, 患者可用约定方式示意疼痛的程度。扩张过度可能并发消化道大出血、穿孔, 应密切观察患者的神志、面色、心电监护, 如有异常立即报告医生。

3.4 术后护理

3.4.1 饮食护理 术后4 h内禁食禁饮, 之后可试探性进少量温凉流质食物, 再逐步向半流质和易消化、营养丰富软食过渡, 少量多餐。取得家属的配合, 注意监督患者的饮食,避免两种情况：①过于谨慎型：害怕腹胀、呕吐不敢进食；②麻痹大意型：狭窄解除后进食过多。反复进行宣传教育和指导, 使患者充分理解与积极配合, 懂得术后控制饮食有助于病情的恢复。

3.4.2 疼痛护理 术后大多数患者有不同程度的腹痛或不适, 应重视患者的主诉, 关心、体贴患者, 告知患者疼痛是术后常见反应, 主要是由于扩张导致狭窄处黏膜和瘢痕组织撕裂。指导患者通过多与他人交谈、看电视等方式分散注意力以达到缓解疼痛症状。术后疼痛一般可以忍受, 必要时可给予药物止痛。

3.4.3 观察术后并发症 ①出血：术后密切观察血压、脉搏情况。开始每30分钟1次, 持续2 h；如果正常, 此后每2小时 1次, 连续监测24 h。注意观察患者面色和末梢循环情况, 询问有无口渴、出冷汗及呕血、黑便等症状。②穿孔：穿孔是最严重的并发症。术中和术后需密切观察患者的疼痛程度。如果穿孔可出现剧烈腹痛、气促等症状和腹膜炎体征。疼痛剧烈且超过4 h是穿孔的预兆。③感染：观察患者有畏寒、发热、咳嗽等症状。

3.5 出院指导 ①饮食指导, 少量多餐, 细嚼慢咽, 保持大便通畅, 注意补充足够的营养。避免暴饮暴食、过热、粗糙、坚硬及其他刺激性食物, 以防止损伤手术创面。②保持心情愉快。③有腹胀、呕吐等症状随时就诊。④定期复查、电话随访。

［1］蒋庆安, 唐军梅, 秦向林, 等.内镜下气囊扩张术治疗良性幽门梗阻的疗效观察.中华消化内镜杂志, 2005, 22(5):345-346.

［2］潘国宗, 曹世植 .现代胃肠病学.北京：科学出版社, 1994:484-492.