低温等离子髓核成形术治疗腰椎间盘突出症

袁一 孙振杰

腰椎间盘突出症, 是由于人体的椎间盘的纤维环破裂,从而使髓核从裂隙中突出, 刺激或者压迫脊神经根, 引起各种症状和体征的疾病。腰椎间盘突出症是常见病, 传统的治疗方法是腰椎间盘髓核摘除术, 有出现硬膜囊损伤、神经根损伤、术后腰椎不稳等一系列并发症的可能。近年来开展的低温等离子髓核成形术(disc nucleoplasty)被认为是一种可靠、安全的微创治疗腰椎椎间盘突出症的方法［1］。作者对2013年12月～2014年3月在本院采用低温等离子髓核成型术治疗的30例腰椎间盘突出症患者进行了随访观察, 临床上初步取得满意疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者30例, 其中男3例, 女27例；年龄26～75岁, 平均年龄45岁；病程3个月～10年；平均病程36个月；均行腰椎MRI检查确诊为L4～5椎间盘突出, 并经保守治疗3个月效果不佳, 纳入本临床研究。

1.2 手术器械 美国ArthroCare公司生产的Atlas 等离子体手术系统( SYSTEM 2000型), C型臂X光机, 穿刺针及Perc-DLR等离子刀头。

1.3 手术步骤 手术进针方法和穿刺入路：患者取俯卧位,腹部不悬空, C型臂X光机透视下定位患者L4～5椎间隙, 采用侧后路腰椎间盘造影入路, 先标记进针点(患侧距腰椎中线8～10 cm), 常规消毒铺巾, 1%利多卡因5 ml局部浸润穿刺点、筋膜、韧带, 穿刺针与腰背部平面呈25～35°夹角进针,经“安全三角”穿入纤维环, 透视下调整针头方向, 侧位透视穿刺针头应在椎间隙后部1/4～1/3处, 穿刺针位于椎间隙中央, 同时与上下终板平行, 正位透视针头在患侧椎弓根的内侧缘。在穿刺过程中若出现神经根放射痛应停止穿刺, 将穿刺针头调整方向及角度再行穿刺, 穿刺成功后拔出穿刺针针芯, 行椎间盘造影并复制疼痛成功后, 置入连接到的等离子体手术系统的Perc-DLR等离子刀头, 透视确定刀头的位置, 插入刀头的顶端应比穿刺针顶端长5 mm以保证刀头的工作部分在髓核内且与穿刺针无接触, 设置能量档为2档,踩热凝键时间为0.5～1 s, 若有明显刺激症状应该立即停止,重新放置刀头。如果没有明显刺激症状, 先行髓核消融, 后缓慢退出为热皱缩, 速度为5 mm/s, 在12、2、4、6、8、10点位置进行消融及热凝操作, 操作完成后拔出刀头, 放入穿刺针针芯, 拔出穿刺针套管, 粘贴敷料, 手术结束。

1.4 术后注意事项 术后佩戴腰围4周, 常规应用抗生素1 d, 生活自理, 1周内尽量平卧, 逐渐增加活动量。如出现症状反复, 给予非甾体药物止痛。

1.5 疗效评定标准 手术前, 术后当天和术后3个月分别采用疼痛视觉模拟评分(VAS)：0分表示无痛, 10分表示最痛；1～3分轻度疼痛, 4～6分中度疼痛, 7～10分重度疼痛。

2 结果

治疗后VAS疼痛评分：术后当天为(1.40±0.77)分, 术后随访1～3个月的VAS评分平均为(2.31±0.32)分, 治疗前(8.21±0.52)分, 术后相比术前明显降低。

3 讨论

3.1 椎间盘突出症发病机理 腰椎间盘髓核向后方突出压迫脊髓、神经。椎间盘突出对神经根的压迫, 以及随之出现的神经根水肿、渗出等炎症反应是引起腰腿疼痛麻木等临床症状的主要原因。因此解除压迫成为治疗腰椎间盘突出症的关键。

3.2 低温等离子髓核成形术的理论依据 低温等离子髓核成形术是应用等离子体消融技术(coblation), 通过将刀头前端的导电液体(如体液)激发至低温等离子体态, 并控制施加在等离子体的电压, 使带电粒子打断靶组织的分子键, 使其在分子水平裂解, 从而产生可控的汽化、切割、消融和止血。热凝与消融相结合控制性的消融部分髓核组织, 从而使椎间盘内压减低［2］, 在后纵韧带和纤维环的作用下, 可使突出的髓核还纳或部分还纳, 进而解除对硬膜和神经根的压迫, 达到治疗的目的。

3.3 适应证 ①腰腿痛, 以腿痛为重者；②经CT或MRI证实为包容性椎间盘突出, 且临床症状和体征与影像学诊断相符。符合上述条件保守治疗3个月无效者 。

3.4 注意事项 ①严重椎间盘退变的病例需排除。即使椎间盘高度仍正常, 但退变严重的椎间盘水分减少, 降低了低温等离子的消融作用［2］。②穿刺过程中引起的下肢放射痛,一般不会遗留明显后遗症状。

3.5 低温等离子髓核成型术的优势 ①低温等离子髓核成形术是微创手术, 对脊柱的稳定性没有影响。②低温等离子髓核成形术后, 对椎间盘、终板和神经元的组织学观察结果显示：低温等离子消融形成的孔道清晰可见, 孔道周围组织未出现机械损伤和热损伤, 脊髓、神经根和终板均正常［3］。说明低温等离子髓核成形术热损伤小, 在正确操作的情况下,不会对周围其他的组织产生热损伤。

4 小结

在严格掌握适应证的情况下, 低温等离子髓核成形术具有安全、微创、近期疗效好的优点, 是一种有效的治疗包容性腰椎间盘突出症的微创介入手术。

［1］ 张年春, 周跃, 初同伟, 等.低温等离子消融髓核成形术与保守疗法治疗腰椎间盘突出症的对比研究.中国脊柱脊髓杂志,2005: 12.

［2］ Chen YC, Lee SH, Chen D.Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers.Spine, 2003, 28(7):661-665.

［3］ Chen YC, Lee SH, Saenz Y, et al.Histologic findings of disc, end plate and neural elements after coblation of nucleus pulposus: an experimental nucleoplasty study.Spine J, 2003, 3(6):466-470.