关节镜下膝前交叉韧带重建术后中医与康复训练临床研究

福建省厦门市中医院骨一科，福建 厦门 361009

关节镜下膝前交叉韧带重建术后中医与康复训练临床研究

熊慧夷

福建省厦门市中医院骨一科，福建 厦门 361009

目的探析关节镜下膝前交叉韧带重建术后患者进行早期中医治疗结合康复训练对患者术后膝关节功能影响的研究。方法选取前交叉韧带损伤患者60例，按治疗方式的不同分为观察组与对照组各30例。两组均进行关节镜下膝前交叉韧带重建，观察组术后进行早期中医结合康复训练疗法，对照组术后仅予以康复训练，两组均治疗4周，治疗前后比较两组的疼痛、肿胀、关节活动度，关节稳定程度以及膝关节功能评分。结果观察组、对照组的膝关节功能评分治疗前后均明显提高，差异具有统计学意义(P<0.01)，观察组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；关节稳定性治疗前后均明显提高，差异具有统计学意义(P<0.01)，观察组和对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后于第1、2、4周膝功能疼痛、膝关节围度、关节活动度观察组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论关节镜下膝前交叉韧带重建术后患者早期应用中医药结合康复训练疗法，临床效果确切，值得临床推广。

膝关节功能研究；前交叉韧带断裂；康复训练；中医药治疗

前交叉韧带是膝关节重要的前向稳定结构，断裂后可以产生明显的膝关节不稳，严重影响膝关节功能，如果不及时治疗，关节出现反复扭伤，容易引起关节软骨、半月板等重要结构的损害，导致关节过早老化和骨关节病的发生[1]。随着微创技术的发展，对膝前交叉韧带完全性断裂者，关节镜下前交叉韧带重建术是目前治疗该类疾病最常用的方法。随着康复医学的发展及大量临床研究结果表明，术后的康复治疗对疗效和预后起着决定性的作用。越来越多的学者认为康复不再是一个后续治疗，而应该尽早介入临床治疗体系之中，做到康复处理与临床治疗同步，并贯穿于医疗的全过程。目前，国内普遍采用完整的康复训练，但仍然存在着术后早期并发症如关节疼痛、关节积血、 关节肿胀、小腿肿胀(深静脉血栓形成)、感染、功能恢复慢等及晚期并发症如关节纤维化、髌股关节疼痛、 移植物失效、金属内固定松动疼痛及迟发感染等问题，严重影响了患者的康复效果。近年的研究表明，在康复手段上，早期康复(术后二、三周)是最重要的时期，有利于减轻疼痛，防止关节囊的挛缩及纤维化而引起的关节活动障碍[2]。所以，目前主张术后立即进行康复治疗，故能在术后早期采用何种措施减轻术后反应及预防术后并发症十分值得研究。大量的文献表明，采用中医疗法如内服中药、针灸、手法等膝前交叉韧带损伤进行关节镜下膝前交叉韧带重建术后进行早期中医结合康复训练疗法，可促进病情迅速康复，临床效果确切[3]。探析前交叉韧带伤的治疗方案具有重要的临床意义，故笔者将前交叉韧带断裂患者进行关节镜下膝前交叉韧带重建术，术后予以早期中医药联合康复训练疗法，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2014年1月60例前交叉韧带损伤住院患者，其中男性49例(81.67%)，女性11例(18.33%)，年龄23～50岁，平均年龄(29.9±5.2)岁。其中陈旧性断裂42例(70%)，合并半月板损伤28例(66.67%),急性韧带断裂18例(30%)，合并半月板撕裂仅占2例(11.11%)。入选标准：符合中华医学会骨科学会制定的前交叉韧带断裂的诊断标准[3]；经影像学检查结合临床特征确诊为膝前交叉韧带损伤。排除标准：①年龄大于50岁以上者；②胫骨棘撕脱者；③伴有其他韧带损伤者；④有膝关节占位性病变、风湿性疾病、心肺等重要器官严重疾病者；所有患者均符合微创手术指征，签署知情同意书，均进行关节镜下膝前交叉韧带重建术，术后并发症：2例出现下肢水肿，2例出现左下肢静脉栓塞；2周后基本痊愈。用随机单盲(患者盲)方法,按治疗方式的不同分为观察组、对照组，每组30例。两组患者的性别、平均年龄、韧带损伤程度、手术方式、术后并发症等基线特征大体一致(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 关节镜检查以及手术方式 ①关节镜检查及处理。均采用自体腘绳肌腱作为移植物作为移植物进行关节镜下ACL分束或单束重建。②移植物准备。于胫骨结节内下旁开2cm处作直切口显露股薄肌及半腱肌肌腱,分离腱组织后用取腱器将腱分别取出,彻底清理后将两肌腱折成三或四股。③镜下重建手术。采用施乐辉公司提供的ACL重建器械进行ACL重建。常规清理ACL损伤部分。常规胫骨、股骨隧道的定位与制作。骨隧道建立后置入移植物,在后抽屉应力下挤压螺钉固定胫骨端；重建前内侧束时于屈膝60°位收紧移植物,重建后外侧束时屈膝30°位收紧移植物,镜下观察屈伸关节时有否移植物髁间窝撞击。术毕下肢弹力绷带加压包扎。

1.2.2 对照组康复治疗 术后麻醉过后即开始患肢踝泵练习，术后第2天直腿抬高练习，第4天进行被动屈伸活动(半月板缝合者延迟进行),在床边自然下垂并慢慢伸直,练习活动度0～80°,每日1次,并持双拐下地不负重行走;1周后进行直腿抬高训练,每日3次，并逐步增加抬起的角度和力度并维持更长的时间。4周开始双拐下地部分负重行走;主动屈伸活动训练由小到大，6周后可以屈伸0～100°，带支具控制角度负重行走;在7～10周时增加弯曲角度。术后10周增加下蹲屈曲练习。10～12周医务人员要指导静蹲练习。

1.2.3 观察组康复治疗 在对照组康复训练的基础上进行中医药治疗，术后第二天开始口服中药以活血化淤,利水消肿(桃红四物汤加减)为主,如关节有积液者酌加大黄、桂枝、泽泻、赤小豆、丹皮、猪茯苓等，疼痛明显者加延胡索。2周后以补益肝肾,祛风湿为主,方以独活寄生汤加减内服[5],共3～4周。术后第2天开始服药,每日1剂,水煎分2次服。观察组中医药治疗4周，术后两组康复训练治疗12周。

1.3 观察指标与评价标准 观察指标：治疗前和术后1周、2周、4周后的疼痛评分、膝关节围度、关节活动度，以及术后12周的关节稳定性及膝关节功能评分。

评估标准：①采用视觉模拟评分法[4]( visual analoguescale，VAS)比较受试对象术后1周、2周、4周的疼痛程度，不痛为0，最痛为 10，让患者自主选择疼痛水平;②于髌骨中点处测量膝关节伸直位周径，以测量得到的周径结果减去患者术前周径的差值进行评价;③用骨关节量角器测量关节自主活动度；④按美国运动医学协会诊断标准[5],采用前抽屉试验,将膝关节前方不稳定分为Ⅲ度。Ⅰ度:前抽屉时胫骨关节面前移<5mm；Ⅱ度:5～10mm；Ⅲ度>10mm;⑤采用 Lysholm 评分系统[6]评估患者膝关节功能( 总分 0 ～100 分，分数越高表示膝关节功能状况越好)。

2 结果

2.1 临床疼痛、膝关节围度、关节活动度比较 治疗后于第1、2、4周膝功能疼痛、膝关节围度、关节活动度观察组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗后临床疼痛、膝关节围度、关节活动度比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 稳定性比较 观察组、对照组的关节稳定性治疗前后均明显提高，差异有高度统计学意义(P<0.01)，观察组和对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后关节稳定性比较(度)

注：与治疗前比较，#P<0.01。

2.2 治疗前后患者膝功能评分 膝关节功能评分治疗前和治疗后3个月比较观察组、对照组均明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 治疗前后患者膝功能评分(x±s,分)

注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05。

3 讨论

膝关节前交叉韧带损伤是最常见而严重的运动创伤之一，前交叉韧带撕裂引起膝关节不稳，治疗不当将引起膝关节功能严重障碍[7]。由于损伤暴力较大，常合并其他主要结构损伤，诊断、处理不当将会延误治疗，同时由于前交叉韧带的力学功能日益得到重视，以及损伤后造成的功能性不稳定，造成的膝关节不能满足日常生活和运动的需要，并可导致膝关节一系列后遗病变，因此目前多进行关节镜下膝前交叉韧带重建术治疗，重建韧带及其功能[7-8]。但术后的并发症引起的疼痛、肿胀、关节粘连、肌肉萎缩等因素常常影响了康复进程。故术后早期是最重要的阶段，康复目的是如何能尽快止血，降低组织的创伤反应，控制炎性渗出，促进积液迅速吸收，解决疼痛、肿胀、防止和松解关节粘连、增强组织的修复和愈合能力，改善全身状况，以达到减轻或减缓临床症状并尽早进入下一阶段康复的目的。 作者将中医药疗法介入康复治疗中，希望对术后的整个康复起到积极的作用。通过对60例患者手术前后进行对比观察，膝关节的稳定性和功能评分治疗前后均明显提高，关节的功能评分观察组优于对照组；观察组早期的疼痛程度较对照组明显降低；对消除关节肿胀、改善关节活动度等，较对照组明显。其原因分析如下：中医学认为任何手术均会导致关节皮肉筋骨受损，关节镜术后早期皮肉筋骨受损，血溢脉外，离筋之血和水湿之邪瘀阻脉络、侵淫关节，“气伤痛，形伤肿”，由于气血均伤，气血凝滞，筋脉阻塞，不通则痛，故术后伤膝剧痛[9]；水湿之邪留著关节,与离经之血互结，故关节积血、积液、肿胀；早期治疗当以中药桃红四物汤具有活血祛瘀又行气通络的功用，佐以清热利水剂大黄、桂枝、泽泻、赤小豆、丹皮、猪茯苓等健脾利湿消肿，加强化瘀消肿的作用，有利于渗出吸收，肿胀消退。根据气滞血瘀,瘀而化热的原理,使用紫花地丁、银花等清热解毒,达清热消肿、气行瘀消的效果,牛膝引药下行。中医药治疗加康复训练组的疼痛、肿胀程度较康复训练组轻，其作用机制可能为中药一方面抑制滑膜炎性改变，减少滑膜炎性物质从滑膜释放；另一方面，可能与改善了全身微循环，促进静脉、 淋巴回流等有关，减少了的关节纤维化粘连，改善关节活动功能，增加关节活动度。后期风寒湿邪乘虚内袭关节是外在因素。其症在膝,其根在肾,其经在肝,肾虚血淤,属本虚标实证。以补益肝肾,祛风湿为主，方用独活寄生汤，独活、防风、秦芜、细辛、川乌祛风散寒止痛除湿,桑寄生、杜仲、牛膝补肝肾,强筋骨;当归、川芎、白芍、党参、熟地益气养血,活血祛疲止痛;茯苓健脾利湿;全虫、地龙通络止痛,诸药合同共奏养血疏肝、祛风散寒除湿、活血通络止痛之功,预防关节粘连及肌肉萎缩。总之膝关节手术后内服中药,既减轻患者的痛苦,改善关节功能，又有效地预防了手术后并发症。本研究结果显示：观察组、对照组的膝关节功能评分治疗前后均明显提高，差异具有统计学意义(P<0.01)，观察组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；关节稳定性治疗前后均明显提高，差异有统计学意义(P<0.01)，观察组和对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后于第1、2、4周膝功能疼痛、膝关节围度、关节活动度观察组优于对照组，差异具有统计学意义(p<0.05)。关节镜下膝前交叉韧带重建术后患者早期应用中医药结合康复训练疗法，临床效果确切，值得临床推广。

[1] 张玉青,叶汉英,桂文.关节镜下膝骨性关节炎膝关节清理术的手术配合[J].中国临床护理,2012,4(2)：173-174.

[2] 王建，敖英芳.前交叉韧带损伤的临床流行病学研究[J].中国运动医学杂志，2001,20 (4))：380-382.

[3] 梁翼，张世明,胡勇，等.中医治疗结合康复训练对关节镜下膝前交叉韧带重建术后早期膝关节功能的影响[J].中国临床康复，2006,27(10)：6-10.

[4] 曹卉娟，邢建民，刘建平.视觉模拟评分法在症状类结局评价测量中的应用[J].中医杂志，2009，50(07)：600-602.

[5] 孙康，王立德，张羽飞.前交叉韧带损伤的手术选择与疗效分析[J].中华创伤杂志,2011,17(05)：320.

[6] 闫长明.630例膝关节镜手术并发症分析及防治对策[J].中国内镜杂志，2014,20(3):294-297.

[7] 林俊.前交叉韧带重建术后的康复训练[J].体育学科研究,2009, 13(2):81—83.

[8] 王伟,唐林,宫云昭.关节镜下四股半腱肌肌腱重建前交叉韧带术后综合康复的临床疗效 [J]. 医学综述. 2011 (11) ：1744-1746

[9] 程翰林，章宇翔,黄顺水，等.中药配合关节镜清理术治疗膝骨关节炎临床分析[J].中医药临床杂志,2011,23(5)：417-419.

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1007-8517(2014)24-0081-02

2014.09.26)