肋骨骨折内固定术治疗重度胸部外伤的价值

2014-09-17齐拥军付景伟张秋生

现代中西医结合杂志 2014年36期

齐拥军，付景伟，张秋生

(北京市门头沟区医院，北京 102300)

胸部外伤常见于工矿、交通、建筑等事故或自然灾害，重度胸部外伤患者多伴有不同程度的肋骨骨折，从而对机体造成明显损伤，可直接危及患者生命，影响患者的预后。临床治疗胸部外伤的方法，包括保守治疗和手术治疗，其中手术治疗效果更好[1-2]，但要根据患者的具体情况而定。为了探讨肋骨骨折内固定术在重度胸部外伤治疗中的临床价值，笔者观察了行保守治疗和肋骨骨折内固定术治疗的疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料选择本院2010年12月—2013年12月诊治的重度胸部外伤伴肋骨骨折患者116例，排除患有其他心肺疾病、肝肾疾病、免疫性疾病、血液性疾病、精神疾病、感染性疾病、肿瘤疾病的患者。采用数字随机法分为2组：对照组58例，男39例，女19例；年龄18～67(42.7±13.5)岁；受伤到救治时间3～89(18.7±5.4)h；肋骨骨折1～10(3.2±1.0)根，其中单侧42例，双侧16例；致伤原因：交通事故伤35例，高处坠落伤15例，严重挤压伤8例。观察组58例，男40例，女18例；年龄19～68(43.1±14.0)岁；受伤到救治时间为2～90(18.5±6.3)h；肋骨骨折1～15(3.3±1.4)根，其中单侧41例，双侧17例；致伤原因：交通事故伤36例，高处坠落伤14例，严重挤压伤8例。2组患者的年龄、受伤到救治时间、性别、肋骨骨折数量、肋骨骨折位置、致伤原因等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法观察组患者采用肋骨骨折内固定术治疗，患者在全麻状态下取健侧卧位，采用刚子内固定法治疗，根据肋骨骨折及胸膜腔、肺部伤情选择手术切口，逐层切开并止血，保护好肋间血管神经与肋间肌，术中常规胸腔探查并酌情处理血气胸、肺不张及肺挫裂伤、膈肌损伤。然后纱垫保护肺脏及胸腔，横向切开并适度剥离骨膜游离骨折断端，用扩髓器扩大肋骨骨髓腔后嵌入适当型号可吸收肋骨固定钉，解剖复位、合拢、固定，粉碎骨折或复位效果不良时，在距骨折断端2 cm处用2-0可吸收线贯穿纵横捆扎处理，视具体情况放置胸腔闭式引流。术后患者给予抗生素处理，加强呼吸道管理。对照组患者采用保守治疗，给予胸带外固定，如果患者合并中量以上血气胸，要给予常规胸腔闭式引流处理，同时给予抗生素治疗和呼吸道管理。

1.3观察指标 ①采用视觉模拟评分(VAS)[3]评定患者疼痛程度。在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0表示无痛，另一端为10表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号表示疼痛的程度。分数越高，说明疼痛越明显。②采用SF-36量表[4]进行生活质量评定，内容包括角色功能、情绪功能、社会功能、躯体功能、总生活质量5个方面，每个条目进行分别计分，满分为100分，分数越高，表示生活质量越好。③采用Barthel指数[5]进行日常生活能力的评定，满分100分，分数越高，说明日常生活能力越好。60分以上为日常生活能力正常且生活可自理，41～60分为轻度依赖，20～40分为中度依赖，20分以下为重度依赖。④观察2组治疗前后血氧饱和度、肺功能(用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼出量(FEV1)、FEV1/FVC比值)及治疗后疼痛缓解时间、下床活动时间、住院时间、并发症情况。

2 结果

2.12组治疗前后的疼痛程度比较治疗后2组患者VAS评分均明显降低(P<0.05和P<0.01)。观察组患者VAS评分明显低于对照组(P<0.01)。见表1。

2.22组治疗后生活质量比较治疗后观察组各项评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1 2组治疗前后VAS评分比较分)

表2 2组治疗后生活质量比较分)

2.32组治疗后日常生活能力比较治疗后观察组患者日常生活能力评分、日常生活能力正常率均明显高于对照组(P<0.05和P<0.01)，且患者日常生活能力依赖情况明显好于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组治疗后的日常生活能力比较

2.42组疼痛缓解时间、下床活动时间、住院时间比较观察组患者疼痛缓解时间、下床活动时间、住院时间均明显短于对照组(P均<0.01)。见表4。

表4 2组疼痛缓解时间、下床活动时间及住院时间比较

2.52组治疗前后血氧饱和度、肺功能比较治疗后2组血氧饱和度、肺功能均明显改善(P均<0.05),且观察组改善程度优于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后相关指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.62组并发症情况比较观察组并发症发生率明显低于对照组(2=5.949,P<0.05)。见表6。

表6 2组并发症情况比较例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨论

胸部外伤是指以直接暴力撞击胸部，造成胸部开放伤和闭合伤的情况。近年来，随着交通运输业和建筑业的高速发展，交通事故和高处坠落事件频发，由交通事故伤和高处坠落伤造成的胸部外伤屡见不鲜，严重威胁着公众的身体健康，大幅降低了患者的生活质量，明显影响着患者的预后。胸部损伤时，根据胸膜腔是否与外界相通，将其分为闭合损伤和开放损伤[6]。闭合损伤多由于暴力挤压、冲撞或钝器打击胸部所致，轻者只有胸壁软组织挫伤和/或单纯肋骨骨折，重者多伴有胸腔内脏器或血管损伤，导致气胸、血胸或多根肋骨多处骨折，甚至还造成心脏损伤而产生心包腔内出血。开放损伤平时以各种锐器伤为主，形成开放性气胸或血胸，影响患者呼吸和循环功能。

目前临床上诊治的胸部外伤多以肋骨骨折、气胸和血胸等多见[7]。在胸部损伤中，肋骨骨折多由直接暴力或间接暴力撞击胸部，受力处肋骨向内弯曲而折断[8]，临床表现为伤处有明显的疼痛，深呼吸、咳嗽或体位转动时疼痛加剧，局部可触及骨折断端，叩扪时可发现骨擦音，肋骨断端如刺破胸膜和肺脏可发生气胸或血胸，可直接影响患者多项生理功能，会明显影响患者的预后[9]。气胸多因胸部损伤时，空气由胸壁伤口或肺、支气管、食管破裂口进入胸腔，形成操作性气胸，可出现咯血、胸闷、呼吸困难、气急等病症。血胸多为胸部被有刃口或尖端的锐器所形成的穿入伤，直接损伤血管或胸腔内的肺组织、心脏。有时也可见胸部闭合损伤，肋骨骨折断端刺伤肋间血管、胸膜或肺组织等形成血胸。

肋骨骨折内固定术是治疗肋骨骨折的有效方法，包括肋骨接骨板内固定术、肋骨固定钉内固定术、胸腔镜辅助爪形接骨板内固定术、传统保守疗法等[10-11]，不同的治疗方法取得的临床疗效也是有所差别的，但均可在一定程度上提高患者的生活质量和日常生活能力，可明显减轻患者的疼痛，有助于缩短患者的治疗时间，进而改善患者的预后[12]。保守治疗多采用牵引外固定法，虽然可以在一定程度上缓解患者胸壁塌陷和骨折对位不良的问题，但不利于患者的下床活动，同时长时间卧床还容易增加压疮、感染等并发症的发生风险，还会大幅降低患者的肺功能，增加了患者的痛苦。在行开胸探查时给予患者肋骨骨折内固定术治疗，具有诸多优点：①肋骨骨折内固定术的操作方法较为简单，对患者造成的创伤也较小，可明显减少患者的胸腔出血量，有助于缩短患者的治疗时间，5 d内就可拔出胸管，有助于患者及早下床活动，可加速肺功能的改善，可大幅降低肺部并发症的发生风险，还有助于恢复机体的胃肠道功能。②肋骨骨折内固定术能同时探查患者的胸腔状况，可对血管及神经损伤做出及时有效的处理。③肋骨骨折内固定术的操作时间短，只用电刀切开肋骨外侧骨膜，对患者造成的手术创伤小。固定后有助于患者的胸腔稳定，不会造成胸廓畸形，不会影响患者的美观，对肺功能的损伤较小。④肋骨骨折内固定术的对位良好，有助于骨折部位的早期愈合，有助于改善患者的预后。

本研究结果表明，肋骨骨折内固定术可明显减轻重度胸部外伤伴肋骨骨折患者的疼痛，提高患者的生活质量及日常生活能力，可明显缩短患者的治疗时间和恢复时间，改善患者的肺功能状况，显著提高机体的血氧饱和度，引发的并发症较少，值得临床推广使用。

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