大病保险如何健康可持续运行

吴 明

大病保险如何健康可持续运行

吴 明

“在全国推行城乡居民大病保险”是今年国家对全国人民作出的重要民生承诺。国务院医改办近期发布了《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，要求已经开展试点的省份在总结经验的基础上，逐步扩大实施范围，尚未开展城乡居民大病保险试点的省份，在2014年6月底前启动试点工作。

基本医保让老百姓看病就医负担明显减轻，但若参保人员不幸患重大疾病，医保报销补偿之外，个人仍需要自付高额费用。一些患者由于担心沉重的经济负担而不敢治病，部分患者家庭因病致贫。城乡居民大病保险正是为解决这一问题而建立。

从2012年启动大病保险试点工作以来，已有28个省份出台了实施方案开展试点。尽管各地政策不尽相同，但总体上看，人均投保金额在20元左右，已参保的城乡居民不用再缴费即可获保险。大病患者诊疗费用，除通过基本医保报销之外，需个人负担的合规医疗费用，将由承保大病保险的商业保险机构按50%以上的比例二次报销。两次报销补偿之后，试点地区大病患者平均只承担不超过30%的医疗费用，经济负担大为减轻。但在试点过程中也暴露出一些问题需破解，以更好地服务大病患者。

河北省2014年将全面推行农村居民大病保险 ，筹资标准不低于人均20元，实际支付比例不低于50%。图为患者接受核磁检查。

首先是资金有隐忧。基本医保和新农合筹资水平不高，在政府要求推进门诊统筹和住院补偿水平逐年提高的情况下，再提取部分资金用于大病保险，一些地区居民医保或农合基金将承受很大压力，并面临超支风险。解决资金问题，长期来看要建立起医保或新农合筹资水平增长保证机制，稳步提高筹资水平。但受经济发展水平限制，短期内医保或新农合筹资水平无法大幅提升，有效利用医保资金尤为关键。要推进支付方式改革、临床路径管理、分级诊疗、招标采购和医疗服务提供者行为监控等多种措施，激励医院和医生在保证诊疗质量的同时控制成本，减少不合理医疗费用。

其次是对“大病”存争议。一些试点城市采用选择部分病种纳入大病保险的方法，患有其他未纳入保险范围的疾病的患者医疗费用负担并未减轻。目前，要建立健全病种遴选机制，逐步拓展重大疾病病种。以后，随着筹资水平的不断提高，逐步发展为将医疗费用水平作为是否纳入大病保险的标准。山东省较早开展试点且经济相对发达，自2015年起，该省居民大病保险将不再按20类重大疾病目录报销，而是统一按医疗费用额度进行阶梯式补偿。

最后，因存在异地就医或是一些地区发生费用后不能即时结算需要到商业保险机构报销等情况，如何方便患者报销成了亟待解决的问题。可通过提高大病保险的统筹层次，如省级统筹，实现省内异地结算。还可探索由省外就医地保险公司分公司先行审核，垫付大病保险费用，参保地保险公司定期进行结算，以及患者在医院即时结算，医院与保险公司结算等方法。

（作者为北京大学医学部主任助理、教授）