急性ST段抬高型心肌梗死应用血栓抽吸和静脉溶栓开通冠脉的疗效比较

关怀敏 解金红 陈玉善 罗明华 王贺 邱承杰 王鹏飞

临床研究

急性ST段抬高型心肌梗死应用血栓抽吸和静脉溶栓开通冠脉的疗效比较

关怀敏 解金红 陈玉善 罗明华 王贺 邱承杰 王鹏飞

作者单位：450000 郑州市，河南中医学院第一附属医院心脏中心（关怀敏、解金红、陈玉善、罗明华、王贺、邱承杰）；河南省新乡市中心医院心内科（王鹏飞）

目的 比较急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者经导管血栓抽吸和静脉溶栓两种方法对择期PCI即刻及近期疗效的差异。方法 回顾分析2009年1月至2012年1月收治的60例急性STEMI且符合梗死相关动脉（IRA）高血栓负荷患者的临床资料。其中14例通过反复抽吸血栓使IRA血流恢复TIMI 3级，设为抽吸组；22例成功静脉溶栓患者，设为溶栓组。依其IRA的残余狭窄病变（RSL）及非IRA以外的罪犯相关病变（CRL）的冠脉造影，狭窄程度≥70%为冠脉支架置入标准，比较两组IRA的RSL病变与非IRA的CRL病变处理的差异、冠脉TIMI血流分级及心肌灌注呈色（BMG）显像分级的差异、即刻效果、1个月时心功能的差异及MACE差异。结果 IRA及CRL的病变分布及形态、支架置入无复流、支架特征（个数、直径、长度）、支架直接置入率、高压球囊使用率、最后扩张压力等指标，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但MBG达到3级者抽吸组明显优于溶栓组（93.0%比63.6%，P＜0.05）。1个月时左室直径、EF值、血浆BNP和hs-CRP，抽吸组均明显优于溶栓组（均P＜0.05），两组均无MACE事件发生。结论 对高血栓负荷的STEMI患者进行单纯急诊血栓抽吸，择期PCI较静脉溶栓开通后择期PCI效果好，也是安全的。

急性ST段抬高型心肌梗死； 导管血栓抽吸； 静脉溶栓

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是因为冠脉斑块破裂所致急性血栓堵塞管腔的结果，而急诊直接经皮冠状动脉介入（percuteneous transluminal coronary intervention，PCI）是目前STEMI能及时开通梗死相关动脉（infarcted relactive artery，IRA），实现“再灌注”治疗的首选治疗策略。临床上用导管抽吸血栓或静脉溶栓是经常选择的实用而有效的补充治疗手段[1,2]，但这两种方法均需择期进行PCI以解除残余狭窄。本研究旨在观察两种不同开通方法对STEMI患者择期PCI即刻及近期疗效的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾2009年1月至2012年1月收治急性STEMI行急诊冠脉介入治疗，符合IRA高血栓负荷的60例患者，其中14例在急诊时曾单纯通过反复抽吸血栓而使IRA血流恢复到TIMI 3级或至少2级，同时或因病变复杂、残余狭窄程度较轻、血液动力学不稳定等因素而结束手术，设为抽吸组，男性12例，女性2例，平均年龄（48.5±6.4）岁。同期符合急性STEMI诊断标准并在当地医院进行静脉溶栓符合成功标准的22例设为溶栓组，男性 18例，女性 4例，平均年龄（51.2±7.1）岁。所有患者均于发病后10～14 d在本院做了冠脉造影，显示狭窄程度＜70%的病例选择保守治疗并排除在外，临界病变不能确定者，进一步做OCT或FFR检查以明确。入选对象均在本院完成了第2次介入干预过程。两组年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、冠心病史、术前血BNP和hs-CRP水平等临床资料见表1。冠脉造影显示IRA有下列特征之一提示为高血栓负荷：①大于参照血管内径3倍以上的长条形血栓；②闭塞近端存在漂浮的血栓；③闭塞近端有>5 mm长的条形血栓；④闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞；⑤IRA的参照管腔内径>4.0 mm；⑥闭塞远端造影剂滞留等[3]。

1.2 方法 外院溶栓成功病例转入本院后，与导管血栓抽吸组一样，每日口服阿司匹林150 mg、氯吡格雷150 mg、阿托伐他汀40 mg或瑞舒伐他汀20 mg及其他常规用药。术前行心脏彩超、胸部X线、腹部超声及血液化验。

取右桡动脉或股动脉为冠状动脉造影（CAG）径路，行左、右冠状动脉造影，确定IRA及非IRA以外的罪犯（或缺血）相关病变（culprit relative lesion，CRL）。导管抽吸组可见IRA残余狭窄病变（remain stenosis lesion，RSL），病变狭窄程度均以本次造影结果为准，规定所有病变均以狭窄程度≥70%为冠脉支架置入标准。在进行介入干预措施的同时，观察两组IRA的RSL病变与非IRA的CRL病变处理过程及其相关指标。术中详细记录冠脉TIMI血流分级及心肌灌注呈色（BMG）显像分级情况，小于TIMI 2级为慢血流。比较两组即刻效果及近期（1个月）心功能相关指标的变化；比较两组术中、近期的副作用及临床MACE事件。

1.3 统计学方法 所有数据均使用SPSS 13.0软件包处理。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般临床资料［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者一般临床资料［±s，例数及百分率（%）］

组别 例数 年龄术前血hs-CRP（pg/ml）导管抽吸组 14 48.5±6.4 12（85.7） 10（71.4） 9（64.3） 3（21.4） 3（21.4） 774±112 9.5±2.1溶栓组 22 51.2±7.1 18（81.8） 13（59.0） 14（63.6） 9（40.9） 8（36.4） 794±109 9.4±2.9 P值 0.24 0.76 0.45 0.97 0.34 0.67 0.60 0.91（岁） 男性 吸烟 高血压史 糖尿病史 冠心病史 术前血BNP（mg/L）

2 结果

术前两组临床资料如年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病史、抽烟、血浆BNP和hs-CRP水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。冠脉造影显示，狭窄程度≥70%的IRA病变分布、病变形态、支架置入无复流、置入支架特征（个数、直径、长度）、支架直接置入率、高压球囊使用率、最后扩张压力等指标，两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但心肌灌注呈色显像（BMG）达到3级者导管抽吸组明显优于溶栓组（93.0%比63.6%，P<0.05）。见表2。同时冠脉造影还显示，非IRA血管的CRL病变，导管抽吸组15个，溶栓组26个，两组CRL病变分布、病变形态、置入支架特征（个数、直径、长度）、扩张压力等指标相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），CRL相应血管TIMI血流分级，导管抽吸组TIMI 3级血流达标率优于溶栓组，但差异无统计学意义（93.3%比68.2%，P=0.048<0.05）。见表3。发病1个月时复查心脏彩超左室直径、EF值、血浆BNP和hs-CRP等指标，导管抽吸组均明显优于溶栓组（均P<0.05），两组均无MACE事件发生。见表4。

表2 两组IRA残余狭窄病变处理［±s，例数及百分率（%）］

表2 两组IRA残余狭窄病变处理［±s，例数及百分率（%）］

组别 例数支架个数（枚）LAD LCX RCA IRA病变分布 病变形态（B2/C） 术中无复流 置入支架直径（mm）导管抽吸组 14 10（71.4） 0（0.0） 4（29.6） 28.6/71.4 0（0.0） 3.10±0.30 1.21±0.43溶栓组 22 11（50.0） 3（13.6） 8（36.3） 31.8/68.2 2（9.1） 3.08±0.34 1.31±0.45 P值 0.20 0.15 0.49 0.84 0.25 0.85 0.50组别 置入支架长度 心肌呈色分级0-1级 2级 3级导管抽吸组 24.6±5.2 11（78.6） 10（71.4） 15.4±2.8 0（0.0） 1（7.0） 13（93.0）溶栓组 27.2±6.3 12（54.5） 17（77.3） 16.1±2.7 4（18.2） 4（18.2） 14（63.6）P值 0.18 0.14 0.69 0.46 0.09 0.35 0.05（mm） 直接置入支架 高压球囊后扩 最大扩张压力（atm）

表3 两组非IRA血管罪犯相关病变CRL的PCI［±s，例数及百分率（%）］

表3 两组非IRA血管罪犯相关病变CRL的PCI［±s，例数及百分率（%）］

组别 例数 CRL病变分布 病变形态（B2/C）TIMI血流分级LAD LCX RCA 0-1级 2级 3级导管抽吸组 14 6（40.0） 3（20.0） 6（40.0） 26.7/73.3 3.12±0.30 24.7±6.8 1.20±0.30 15.2±2.5 0（0.0） 1（6.7） 13（93.3）溶栓组 22 12（46.2） 5（19.2） 9（34.6） 26.9/73.1 3.07±0.39 27.1±7.3 1.27±0.34 16.1±2.8 1（4.5） 6（27.3） 15（68.2）P值 0.49 0.93 0.91 0.84 0.66 0.32 0.52 0.32 0.20 0.14 0.08支架直径（mm）支架长度（mm）支架个数（枚）扩张压力（atm）

表4 发病一个月两种干预疗效比较（±s）

表4 发病一个月两种干预疗效比较（±s）

注：MACE事件：指各种死亡、心肌梗死、卒中、冠脉血运重建等事件

组别 例数 心脏超声LVDd（mm） 心脏超声EF（%） 血液BNP（mg/L） 血液hs-CRP（pg/ml） MACE事件（例）导管抽吸组 14 50.4±7.6 56.2±6.4 447±79 6.2±1.6 0溶栓组 22 56.1±6.2 50.9±5.8 508±87 7.7±2.4 0 P值 0.02 0.01 0.03 0.02 1.00

3 讨论

急性STEMI治疗的主要目标是尽快开通闭塞血管，实现“再灌注”，恢复心肌有效血液供应。在临床实践中，不管是物理方法——通过导管血栓抽吸，或是通过化学方法——药物溶栓，均可使多数患者达到开通闭塞血管的目的，实现心肌恢复“再灌注”的目标。现实中常可见到血栓抽吸后或是溶栓后待再次造影时发现残余病变非常轻微[4,5]，可能是因为多数患者AMI发生之前IRA固有病变狭窄程度较轻[6]，但更多的患者即使急诊时已经开通冠脉并恢复了血流，也因严重的IRA残余狭窄及非IRA的罪犯相关血管（CRL）存在仍然需要PCI治疗。同时也因为STEMI时斑块破裂继发血栓形成在79%的患者中是多处存在的[7]，因此冠脉狭窄病变及其附着血栓程度对后续PCI过程的影响还不得而知。

本研究发现，术前两组开通冠脉后10～14 d血浆BNP及hs-CRP水平血栓抽吸组明显低于溶栓组，说明血栓抽吸对保护心功能、减轻心脏炎性反应有优势。有人搜集STEMI患者急诊PCI中的可见抽吸物，根据光镜下病理所见将其分为红细胞为主血栓（红血栓）、血小板/纤维素为主血栓（白血栓）、混合血栓（红细胞与血小板/纤维素含量近似）、斑块和血浆析出物成分；根据血栓时相将其分为新鲜血栓（<1 d）、裂解血栓（1～5 d）、新鲜+裂解血栓和机化血栓（>5 d）。根据光镜下有无斑块物质分为无斑块组和斑块组。研究结果显示，发病6 h以内的STEMI部分血栓形成至少＞1 d。从211例STEMI患者冠脉内抽吸出的血栓中新鲜血栓（＜1 d）占49%，陈旧（有自溶现象，形成时间1～5 d）和机化的血栓（＞5 d）占51%[8,9]。提示粥样斑块破裂和血栓形成可能发生于冠状动脉管腔完全堵塞的数天前，因此单纯溶栓仅对新鲜血栓有效，对年龄稍长或机化的血栓较差。而血栓抽吸则由于清除了病变部位的新老血栓、斑块及其继发的炎性物资，更有利于显示病变部位形态及获得病变部位末端的灌注情况，早期阶段即可迅速减少血管血栓负荷，获得更好的冠脉血流。我们的研究显示，在处理IRA残余狭窄病变时，血栓抽吸组的心肌灌注呈色显像分级3级达标率明显高于溶栓组。已有研究表明，即使溶栓成功后经冠脉造影证实冠脉血流已达TIMI 3级，仍然有约30%的病例存在心肌组织灌注不良，而BMG显像则是更能反映心肌灌注、损伤并影响预后的指标[10]。显然单纯的血栓抽吸不仅仅是抽出部分血栓恢复正常血流，反复的血栓抽吸几乎可使STEMI发生发展过程及PCI造成慢血流的相关物质均能排除体外，从而减少心肌的“次生损害”，同时也为强化抗凝、抗炎治疗提供了一个绝好的机会。相比较，溶栓后残余的“老龄”血栓相对较多，它们影响冠脉内皮功能、血管舒缩功能、分支及末梢血管灌注、心肌营养血流的恢复，无疑在此基础上置入支架使其并发症很难避免。

本研究还显示，在处理非IRA血管的CRL病变时，两组置入支架的过程及其效果相关指标均无差异。这可能是因为CRL病变尽管可能存在本次斑块破裂形成血栓而使狭窄加重，其程度未造成闭塞，经10余日的积极强化抗凝、抗炎治疗，附着的血栓基本清除。这与临床上处理不稳定型心绞痛原则完全一样，其效果也应该无差别。发病1个月时复查心脏彩超显示，血栓抽吸组左室舒张末内径和左室收缩功能均较溶栓组改善明显；血浆BNP的变化也很显著，并伴有血浆hs-CRP的一致性下降。说明本方法近期的临床疗效是明显的，这既得益于急诊时及时充分的血管开通，也得益于相继的PCI的良好效果，更有一个不可忽视的因素——一个非特异炎性指标hs-CRP自始至终伴随。业已知道hs-CRP对冠脉内皮功能、斑块稳定性及心肌损伤程度均有非常好的预测价值，因此推测该方法近期良好的临床疗效，与减轻易损斑块、易损血管、易损血液、易损心脏、易损机体的炎症反应也有一定关系[11,12]。

总之，不管冠脉血栓抽吸或是静脉溶栓，这两种急诊措施对STEMI患者均可起到恢复“再灌注”作用，但其恢复程度及临床效果两组差异较大。因此对部分合适的STEMI患者进行单纯急诊血栓抽吸，以恢复心肌再灌注的方法是一个值得进一步探索的新措施。

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Efficacy comparison of opening infracted relevant artery by catheter aspiration thrombus or intravenous thrombolysis for patients with acute ST-elevation myocardial infarction

GUAN Huai-min＊， XIE Jin-hong， CHEN Yu-shan， et al.＊Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of Henan University of TCM，Zhengzhou 450000，China

Objective To evaluate the effect instantly and short period of catheter aspiration thrombus and intravenous thrombolysis on elective PCI for patients with acute ST-elevation myocardial infarction（ STEMI）.Methods A total of 60 patients from January 2009 to January 2012 diagnosed as acute STEMI with high thrombus burden of the infracted relevant artery（IRA），of which 14 cases achieved TIMI 3 grade only using catheter thrombus aspiration，and thought as thrombus aspiration group，22 cases reopened successfully IRA by the drug as intravenous thrombolysis group.The standard of implanting stent was remain stenosis lesion （ RSL） of IRA and culprit relevant lesion（CRL） of no-IRA with the diameters stenosis≥70%by coronary arteriongraphy（CAG），then compared characteristic differences of RSLs and CRLs，coronary flow TIMI grades and blush myocardium grades（BMG）， the immediate efficacy and heart ultrasound index 1 month after the procedure， MACE rates in followup.Results The distribution and shape of RSLs and CRLs， no-reflow rate after stent implanted， the feature of stent（ amount， diameter， length）， stent directly implanted rate， after dilatation balloon used rate and the pressure of stent final dilatated， there were not significant difference in the 2 groups（ P＞0.05）.The cases achieved MBG 3 were more in catheter aspiration group （P＜0.05）.The LVEDd and LVEF，plasma hs-CRP and BNP value were better in catheter aspiration group， there were significant difference in the 2 groups（ P＜0.05）.There were notMACE in 2 groups during follow-up.Conclusion It is more effective and safe in short period that priority opening IRA by catheter aspiration thrombosis than intravenous thrombolysis for acute STEMI with high thrombus burden.

Acute STEMI； Catheter aspiration thrombus； Intravenous thrombolysis

XIE Jin-hong， E-mail： xiejinhong01@163.com

解金红，E-mail：xiejinhong01@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．05．010

R542.2+2

A

1672-5301（2014）05-0419－04

2013-10-24）