非体外循环冠状动脉旁路移植术中舒芬太尼的心肌保护作用研究

张爱玉，付建峰，马洪亮，谢利剑，冯立

（1.河北医科大学第四医院麻醉科，河北石家庄050011；2.上海交通大学，上海200240）

非体外循环冠状动脉旁路移植术中舒芬太尼的心肌保护作用研究

张爱玉1，付建峰1，马洪亮1，谢利剑2，冯立1

（1.河北医科大学第四医院麻醉科，河北石家庄050011；2.上海交通大学，上海200240）

目的探讨非体外循环冠状动脉旁路移植术中舒芬太尼的心肌保护作用。方法选择2012年7月～2014年5月河北医科大学第四医院接诊的100例非体外循环冠状动脉旁路移植术患者进行研究。随机分为观察组和对照组。观察组50例患者，采用舒芬太尼麻醉诱导。对照组50例患者，采用芬太尼麻醉诱导。比较2组患者各个时间（麻醉前、桥血管结束吻合时、手术结束时、术后8、16、24 h）的白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cardiac troponin I，cTnI）水平。结果观察组与对照组的IL-6水平在麻醉前相比较无统计学意义；观察组的IL-6水平在麻醉后明显低于对照组，2者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组与对照组的IL-10水平在麻醉前相比较无统计学意义；观察组的IL-10水平在麻醉后明显高于对照组，2者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组与对照组的CK-MB水平在手术结束后均先升高后降低；观察组与对照组的CK-MB水平相比无统计学意义。观察组的与对照组的cTnI水平在手术结束时相比较无统计学意义；观察组的cTnI水平在术后8 h明显低于对照组，2者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论非体外循环冠状动脉旁路移植术中舒芬太尼的心肌保护作用良好。

非体外循环；舒芬太尼；心肌保护

非体外循环冠状动脉旁路移植术会对患者的心肌造成一定程度的损伤，这在活体以及离体动物实验的研究中得到了证实［1］。舒芬太尼具有很强的镇痛效应，达到了芬太尼镇痛效应的5至10倍，镇痛时间达到芬太尼的2倍，因此舒芬太尼在临床中常用作心脏麻醉［2］。河北医科大学第四医院研究了非体外循环冠状动脉旁路移植术中舒芬太尼的心肌保护作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年7月～2014年5月本院接诊的100例非体外循环冠状动脉旁路移植术患者进行研究。随机分为观察组和对照组。整个研究均在患者的知情同意下进行，并经过本院伦理委员会的批准。排除肝衰竭、肾衰竭、糖尿病、心脏瓣膜性疾病、冠状动脉的单支病变、高血压术前未能够有效进行控制的患者。观察组50例患者，年龄为51～76岁，平均年龄为（60.23±8.13）岁；男性31例，女性19例；平均体质量为（68.57±9.76）kg；平均手术时间为（176.51±23.40）min；术前LVEF为（59.41±11.27）%。对照组50例患者，年龄为53～81岁，平均年龄为（61.72±7.92）岁；男性28例，女性22例；平均体质量为（69.27±11.36）kg；平均手术时间为（172.01±20.14）min；术前LVEF为（58.32±12.37）%。2组患者在年龄、性别、体质量、手术时间以及术前LVEF等方面差异无统计学意义。

1.2 方法 由本院的同一组医生对患者进行手术，在患者进行麻醉前的30min采用0.1～0.2mg／kg吗啡、0.3mg莨菪碱内注射，术前硝酸酯类的药物和β-受体的阻断药维持到术日晨。入室后对心电图、SaO2常规监测，在局部麻醉的情况下通过桡动脉穿刺来对动脉压进行监测。

麻醉诱导用0.05～0.1mg／kg的咪达唑仑，0.1mg／kg的维库溴铵，1～2mg／kg的丙泊酚。观察组附加舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）1μg／kg，对照组附加芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字H42022076）10μg／kg。快速地进行气管插管，然后连接麻醉机（美国Drager Fabius）通气，潮气量按每千克体质量8～10mL进行维持，呼吸频率维持在每分10至12次，呼吸末的二氧化碳分压维持在35～45 mmHg。通过颈内静脉的穿刺置管来对中心静脉压进行监测，放置尿管对尿量进行监测。

麻醉的维持采用1～3mg／（kg·h）的丙泊酚，0.07mg／kg的维库溴铵追加（每小时追加一次），分别于劈胸骨、切皮、关胸前钳夹主动脉的侧壁，观察组每次追加0.8μg／kg的舒芬太尼，对照组每次追加8μg／kg的芬太尼。术中对患者采用0.3～0.5 μg／（kg·min）的硝酸甘油，通过中心静脉进行持续泵注。维持患者血压与心率的稳定，对于收缩压超过140 mmHg且超过3min的患者用0.3～0.5mg的尼卡地平进行静脉注滴，对于收缩压低于80mmHg且超过3min的患者用30～50μg的去氧肾上腺素进行静脉滴注；对于心率超过90次／分的患者用20～30mg的艾司洛尔进行静脉注滴，对于心率低于50次／分的患者用0.3～0.5mg的阿托品进行静脉注滴。术中对患者输注羟乙基淀粉氯化钠注射液和乳酸钠林格液，术中根据患者的出血量，进行适当的输血。切开心包之后给1mg／kg的肝素，使激活凝血的时间在300 s以上，手术完成采用鱼精蛋白进行拮抗处理。在麻醉前、桥血管结束吻合时、手术结束时、术后8、16、24 h，抽取患者的桡动脉血进行10 min离心，从而分离血清，保存在-20℃的冰箱中待测。用ELISA的方法测定IL-6、IL-10、CK-MB、cTnI水平。

1.3 观察指标 观察比较2组患者的IL-6、IL-10、CK-MB及cTnI水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行实验数据分析，正态计量数据用±s”表示，正态资料组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者不同时间IL-6水平的比较 2组患者的IL-6水平在麻醉前相比较无统计学意义；观察组的IL-6水平在桥血管结束吻合后明显低于对照组，2者相比有统计学差异（P＜0.05，见表1）。

表1 2组患者不同时间IL-6水平的比较（μg／L）Tab.1 Comparison of IL-6 levels between two groups in different time（μg／L）

2.2 2组患者不同时间IL-10水平的比较 2组患者的IL-10水平在麻醉前相比较无统计学意义；观察组的IL-10水平在麻醉后明显高于对照组，2者相比有统计学差异（P＜0.05，见表2）。

表2 2组患者不同时间IL-10水平的比较（μg／L）Tab.2 Comparison of IL-10 levels between two groups in different time（μg／L）

2.3 2组患者不同时间CK-MB水平的比较 2组患者的CK-MB水平在手术结束后均先升高后降低；观察组患者与对照组患者的CK-MB水平相比无统计学意义（见表3）。

表3 2组患者不同时间CK-MB水平的比较（μg／L）Tab.3 Comparison of CK-MB levels between two groups in different time（μg／L）

2.4 2组患者不同时间cTnI水平的比较 观察组的与对照组的cTnI水平在手术结束时相比较无统计学意义；观察组的cTnI水平在术后8 h明显低于对照组，2者比较有统计学意义（P＜0.05）（见表4）。

表4 2组患者不同时间cTnI水平的比较（μg／L）Tab.4 Comparison of cTnI levels between two groups in different time（μg／L）

3 讨论

非体外循环冠状动脉旁路移植术中体外循环没有参与进来，所以术后患者的氧化应激、炎症反应及其凝血功能的紊乱等等对机体的影响相对地减少，术后的并发症较少，恢复时间较短，住院时间也随之缩短，对高危搭桥的患者，其优越性比较特殊［3-4］。然而，在非体外循环冠状动脉旁路移植术中，为了使吻合部位能够相对性的无血而精确地进行吻合，需要对目标冠状的动脉血运进行暂时性的阻断，所以术中同样会出现局部的心肌缺血的，再灌注损伤，会导致心肌累积性的损伤，甚至会造成术中以及术后的血流动力学发生紊乱，引发术后的心肌顿抑，更严重的还会出现诱发室性的心律失常［5-6］。在模拟非体外循环冠状动脉旁路移植术的动物实验结果中发现，短暂的阻断动物心肌血运也会在手术后造成心肌收缩的功能不全、心肌细胞的凋亡以及目标冠状动脉血管的内皮损伤，严重的影响术后的心功能恢复以及远期心室的重构［7］。减轻和避免术中不停跳搭桥的心肌缺血-再灌注损伤，加快术后患者心功能的恢复，增强术后患者心室的重构，成为临床上研究的重点［8］。

心脏是IL-6主要的来源，心肌炎性的损伤可以用IL-6作为测定的指标，IL-6与患者心肌损伤程度以及心脏的并发症发生有良好相关性［9-10］。IL-10是重要的抗炎因子，由巨噬细胞、单核细胞、B细胞、T细胞等产生，能够对促炎因子（IL-6）的释放、合成进行抑制［11］。本研究显示，用舒芬太尼治疗的患者在术中术后IL-6水平显著的降低，IL-10水平活性显著的升高，芬太尼治疗的患者也有相应的变化，但没有舒芬太尼治疗的患者效果显著，说明舒芬太尼在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的心肌保护效果比芬太尼好。

正常的机体在血液中不能测出cTnI，只有心肌细胞出现变性坏死，cTnI才能够从破损的细胞膜中弥散入血，心肌结构的蛋白受损程度可通过其占血液中浓度的高低来特异性的反映，是作为心肌损伤的特异性和敏感性的反应指标［12-13］。CK-MB主要存在心肌细胞浆中，心肌受到损伤后，CK-MB就会释放出来进入血液，可以作为心肌损伤反应的特异性指标［14-15］。本研究显示，2组患者在手术进行后CK-MB和cTnI的水平均有所升高，说明诱导后2组患者的心肌受到的不同程度损伤。与舒芬太尼组比较，芬太尼治疗的患者在术毕16、24 h，cTnI的水平明显高于舒芬太尼治疗的患者，说明舒芬太尼治疗对心肌损伤的程度低于采用芬太尼治疗的患者。

本研究显示，在非体外循环冠状动脉旁路移植术中采用舒芬太尼治疗IL-6水平、CK-MB水平和cTnI的水平明显低于采用芬太尼治疗的患者，IL-10水平明显高于采用芬太尼治疗的患者。其对心肌保护的作用机制有可能与清除自由基、抗炎、抑制细胞内的钙超载、减少氧化应激等有关。

综上所述，非体外循环冠状动脉旁路移植术中舒芬太尼的心肌保护作用良好。

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（编校：谭玲，秦晓英）

Study on myocardial protective effect of sufentanil in the operation of off-pump coronary artery bypass grafting

ZHANG Ai-yu1，FU Jian-feng1，MA Hong-liang1，XIE Li-jian2，FENG Li1

（1.Department of Anesthesia，The Fourth Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050011，China；2.Shanghai Jiaotong University，Shanghai200240，China）

ObjectiveTo evaluate and analyse the cardioprotective effect of sufentanil in off-pump coronary artery bypass grafting.Methods100 patients with off-pump coronary artery bypass grafting from July 2012 to May 2014 in the fourth hospital of hebeimedical university were researched.They were divided randomly into observation and control groups.Observation group had 50 patients，and they were treated by anesthesia induction of sufentanil.Control group had 50 patients，which were treated by anesthesia induction of fentanyl.Two groups'IL-6 levels，IL-10 levels，CK-MB levels，cTnI levelswere compared at different times（before anesthesia，end anastomosis of grafts，the end of surgery，8 h after surgery，16 h after surgery，24 h after surgery）.ResultsThere was no significant difference between IL-6 level of the observation group and IL-6 level of the control group before anesthesia；IL-6 level in the observation group was significantly lower after anesthesia than control group，and there was significant difference（P＜0.05）.There wasno significantdifference between IL-10 levelof the observation group and IL-10 levelof the controlgroup before anesthesia；IL-10 level of observation group was significantly higher after anesthesia than control group，and there were significant difference（P＜0.05）.CK-MB levels in the observation group and the control group raised after the end of surgery and then reduced；therewas no significantdifference between CK-MB levelof the observation group and CK-MB levelof the control group before anesthesia.The difference between cTnI levels in observation group and controlgroup at the end of surgery wasn't statistically significant；cTnI levels after8 h in observation group was significantly lower than control group，and there was statistically significant difference（P＜0.05）.Conclusion The cardioprotective effect of sufentanil in off-pump coronary artery bypass grafting is good.

off-pump；sufentanil；myocardial protection

R972

A

1005－1678（2014）08－0127－04

高等学校博士学科点专项科研基金（20090073120105）

张爱玉，女，硕士，副主任医师，研究方向：药理学，E-mail：qch1821460095＠163.com。