不同宫颈筛查方案在临床应用中的价值分析

张 贺 刘富荣 李 萍 高红容 王 霞

子宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，临床研究已表明尽早、准确地发现宫颈癌前病变或宫颈癌是提高宫颈癌预后的关键[1]。目前已有多种手段检测宫颈病变，主要包括宫颈涂片细胞学检测、薄层液基细胞学检测(LCT)、计算机辅助细胞检测系统检测、阴道镜检查、高危人乳头状瘤病毒(HR-HPV)检测等，目前薄层液基细胞学检测和HR-HPV检测方法因其无创、敏感性高越来越受到国内外研究的重视[2]。本研究利用LCT与HR-HPV检测技术相结合进行筛查，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月至2012年12月我中心妇产科门诊就诊者2 352名女性，年龄22～65岁，平均(34.5±13.7)岁，其中取病理活检者458人。入选标准：均有性生活史，非妊娠期、哺乳期和月经期者，无恶性肿瘤史者，无子宫切除病史者，无宫颈手术治疗史者，近期无阴道镜宫颈活检史者。所有入选者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组方法和筛查流程 所有门诊患者均进行LCT与HR-HPV检测。按宫颈癌筛查方法不同分为4组：第1组筛查结果按HR-HPV检测结果判断；第2组筛查结果按LCT检查结果判断；第3组筛查结果按LCT检查阳性者，再按HR-HPV序列检测结果判断；第4组筛查结果按LCT联合HPV平行检测结果判断，LCT或HPV检查阳性判断为阳性。

1.2.2 液基细胞学检查方法 擦去宫颈表面黏液，采用专用的宫颈细胞刷伸入宫颈管内1 cm处按顺时针方向旋转4～6周后取出，收集宫颈细胞刷上细胞于存有细胞保存液的专门小瓶中，将保存液中的细胞采用自然沉淀法制成分布均匀的巴氏涂片，采用TBS分级诊断标准阅片方法进行阅片。液基细胞检查结果为非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)或非典型腺上皮细胞(AGUS)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)、高度鳞状上皮内病变(HSIL)、不能排除高度鳞状上皮内病变的非典型鳞状上皮细胞病变(ASC-H)及鳞状细胞癌(SCC)之一均判定为阳性。

1.2.3 高危人乳头状瘤病毒(HR-HPV)检测 取宫颈脱落细胞的方法同上。将裂解液加入宫颈待检标本中，采用人乳头瘤病毒分型基因芯片检测系统对18种高危型人乳头瘤病毒进行检测(包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82、MM4)。结果自动识别、保存及打印。

1.2.4 病理活检 对于LCT或HR-HPV检测阳性者，以及LCT和HR-HPV检测阴性者但临床高度怀疑病变者均采用阴道镜进行宫颈多点活检或颈管搔刮，取组织做病理检查，诊断分为炎性感染、宫颈上皮内瘤样病变CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及子宫颈癌。

1.3 结果判定

所有患者经各项检查与病理检查诊断结果进行比较，计算敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值。敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性)，特异性=真阴性/(假阳性+真阴性)，准确性=(真阳性+真阴性)/总人数，阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)，阴性预测值=真阴性/(假阴性+真阴性)。

1.4 统计学分析

应用SPPS 13.0软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，统计并计算ROC曲线下面积，以Z检验方法分析ROC面积间的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LCT、HPV检查及各组筛查结果

宫颈细胞学阳性率为11.3%(267/2 352)，其中ASCUS/AGUS占2.7%(64/2 352)、LSIL占4.6%(109/2 352)、HISL占1.5%(36/2 352)、ASC-H占2.1%(49/2 352)和SCC占0.4%(9/2 352)。HPV总感染率为17.6%(413/2 352)。第1组筛查结果阳性率为11.3%(267/2 352)，第2组筛查结果阳性率为17.6%(413/2 352)，第3组筛查结果阳性率为9.5%(223/2 352)，第4组筛查结果阳性率为27.0%(636/2 352)。

2.2 各组筛查结果与病理结果的比较

本次筛查有458例患者进行了组织病理检查，其中234例组织结果异常。4组筛查结果见表1，各项的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值见表2。第3组序列检测特异性最高，敏感性最低，第4组平行检测阴性预测值最高。

表1 4种筛查方法和病理结果检查结果的比较

表2 4种筛查方法各项指标的比较

2.3 各检查结果的ROC曲线评价

106例CINⅡ、CINⅢ及子宫颈癌患者经ROC曲线评价4种方法不同截断点下的敏感性描绘出各自的ROC曲线，ROC曲线下面积见表3。第3组筛查方法的ROC曲线下面积明显低于其他组的ROC曲线下面积，有统计学意义(P<0.05)，但三者之间的比较，差异无统计学意义。

表3 4种诊断方法显示ROC曲线评价

注：*为与第3组比较，P<0.05。

3 讨论

宫颈癌是一个从慢性炎症、CIN逐渐演变的过程，且CIN存在可逆性改变，因此如何有效判断早期宫颈癌成为治疗效果的关键[3]。目前已认为HR-HPV在宫颈癌发生、发展中起到极其重要的作用，但大量宫颈HPV感染无明显症状，通过镜检也难以发现宫颈异常表现，故HPV感染患者范围明显大于宫颈癌患者。因此为了有效地缩小宫颈癌的高风险人群，提高治疗效率[4]，本研究通过利用多种宫颈癌筛查方案，旨在充分发挥筛查的作用，以期提高早期宫颈病变的检出率。

LCT具有很高的特异性和阳性预测值，是目前广泛采用的一种筛查技术，其不仅可为根据细胞形态进行判断，还可为分子水平检测提供细胞来源，并且通过LCT所提供的细胞做杂交捕获实验检测HPV-DNA。研究认为HPV检测对宫颈癌的早期发现有着重要的作用[5-7]。LCT检测方法的优势在于其薄面清晰，涂片质量高，易于辨认等，有报道认为采用LCT方法检测LSIL的阳性率为65.45%，HSIL的阳性率为70.54%，SCC的阳性率为89.55%。HR-HPV方法检测LSIL以上阳性率为66.1%，因此认为其与HR-HPV检测诊断具有较好的一致性。单纯LCT检测或单纯HR-HPV检测敏感性均低，LCT与HR-HPV序列检测方法可有效提高检测的特异性，但因其敏感性、阴性预测值明显下降而令筛查结果不满意。通过LCT联合HPV平行检测可有效提高CINⅡ、CINⅢ及子宫颈癌检出率的敏感性、阴性预测值，与有关研究结果相近，其认为通过联合LCT和HR-HPV检测敏感性可达96.5%[8]。LCT和HR-HPV联合检测宫颈早期癌变的阴性预测值高达近100%，成为高效且经济的筛查方法，因此对宫颈细胞学联合检测是有必要的。但也有文献报道LCT发生漏诊的原因与取样的部位有关，通常在病变范围外的取样会明显降低检出率[9-10]。本研究通过序列检测认为LCT和HPV阳性的患者因其特异性高，就诊时应高度怀疑宫颈癌病变，应建议患者尽快进行病理检测以确诊。

综上所述，HR-HPV检测和LCT检测均操作简单，费用较低，易于推广，均适用于宫颈癌的普查。HR-HPV检测联合LCT检查可以有效缩小宫颈癌病变的高风险人群，有效地提高了患者宫颈癌的治愈率和预后。因此，HR-HPV联合LCT检查是宫颈癌及癌前病变筛查行之有效的方案。

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