瑞芬太尼在乳腺癌手术患者硬膜外麻醉时的辅助应用价值

唐文志

瑞芬太尼是μ型阿片受体激动剂，主要用于术中麻醉维持镇痛，其特点是药效快，半衰期短，具有独特的药代动力学特性[1]。本文为了探究乳腺癌硬膜外麻醉条件下手术期间辅助应用瑞芬太尼的作用以及不同剂量的效果差异，探究临床使用的最佳剂量，从而为下一步临床治疗中提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2011年8月至2013年8月择期手术乳腺癌患者120例，均为女性，平均年龄(45.31±14.38)岁，随机分为实验组(A组)和对照组(B组)，各60例。实验组随机分为A1、A2、A3小组，每小组20例。2组患者在年龄、临床症状和疾病史等方面无显著性差异，2组患者具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者入手术室后均行常规心电图、血压、血氧检测后，于T3-4椎间隙硬膜外穿刺置管，以1%利多卡因5 ml实验性用药注射，待麻醉平面出现后，于硬膜外腔注入0.5%罗哌卡因8～10 ml，麻醉后均常规面罩吸氧，维持血氧于正常范围。实验组于麻醉10 min后微泵持续滴注不同浓度的瑞芬太尼，A1组给予较大剂量的瑞芬太尼(0.1 μg·kg-1·min-1)，A2组给予中等剂量的瑞芬太尼(0.05 μg·kg-1·min-1)，A3组给予小剂量的瑞芬太尼(0.03 μg·kg-1·min-1)，于手术结束前10 min停止泵入。术中每小时于硬膜外腔追加0.5%罗哌卡因8 ml维持麻醉。

1.3 观察指标

观察并使用HP多功能检测记录麻醉前、麻醉诱导后、切皮开始时、切皮后10 min、术中牵拉时、术毕时患者A1、A2、A3组的MAP、HR、SBP、SpO2的变化情况。统计对比实验组和对照组中SBP变化值、HR、手术时间、苏醒时间以及术中出血量。对术中麻醉效果进行评估：整个手术过程中患者阵痛效果完善，患者安静为优；阵痛效果良好，轻微牵拉反应为良；阵痛效果一般，牵拉反应较为明显，需要追加其他药物或改麻醉方式为差。改良OAA/S评分：5级，对轻微刺激无应答，对伤害性刺激有应答；4级，大声呼喊无应答，轻拍有反应；3级，正常呼喊无应答，大声呼喊有应答；2级，对呼喊反应迟钝；1级，完全清醒应答自如。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组术中情况比较

实验组与对照组相比，实验组使用瑞芬太尼致SBP(收缩压)变化值较对照组小、HR(心率)变化值较对照组小、苏醒时间较对照组早，且差异均具有统计学意义(P<0.05)。手术时间和术中出血量方面2组之间无明显差异性(P>0.05)。见表1。

表1 术中实验组和对照组观察指标对比

2.2 使用不同浓度瑞芬太尼指标对比

相比于麻醉前，3组麻醉诱导后MAP较麻醉前均下降，(P<0.05)；A2、A3组切皮时较诱导后均有较为显著升高(P<0.05)；A3组切皮后10 min较A1、A2组有下降，(P<0.05)；术毕3组MAP均较平稳(P>0.05)。麻醉诱导后3组心率均有下降，A2组诱导后至切皮时心率逐渐回升至平稳，较其他2组平稳(P<0.05)。3组SBP和SpO2相比波动较小，无显著差异(P>0.05)。整体分析，使用A2组中等浓度的瑞芬太尼效果最好，术中血压波动小，血流动力学稳定。见表2。

表2 使用不同浓度瑞芬太尼观察指标对比

2.3 镇痛效果比较

实验组镇痛效果优41例，良18例，差1例；对照组镇痛效果优18例，良29例，差13例。实验组镇痛效果比对照组好，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 实验组麻醉效果

A2组相比于A1、A3麻醉效果更好，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 实验组患者改良OAA/S评分比较/例

3 讨论

乳腺癌是临床上女性多发的一类恶性肿瘤，在我国占恶性肿瘤的8%～10%，临床上的发病率已经超过妇科肿瘤，位居第一[2]。乳腺癌患者中中老年女性占绝大部分，患者本身常存在疾病，而根治手术为常用的治疗方式且创伤范围较大，常常影响血流动力学，因此选择合适的麻醉方式显得尤为重要[3]。常用的麻醉方法有全麻和高位硬膜外阻滞。气管插管全麻对气管和喉均有较为强烈的刺激，亦有明显的心血管反应，不适用于中老年患者。多年来临床实验表明[4]，硬膜外阻滞麻醉的机理即局麻药作用于相应阶段的脊神经后根和神经突触，在突触后膜处减少突触递质的释放和后膜的超极化作用，通过阻滞手术区域的交感神经和传入神经，从而阻断该区域的伤害性刺激传导至中枢，效果确切。而局麻药的浓度、剂量和容积则是影响麻醉效果的关键。有研究显示[5]，单纯的硬膜外麻醉并不能达到完全的镇痛效果，因此在行硬膜外麻醉时选用适宜的镇静镇痛药物辅助静脉滴注是很有必要的。

瑞芬太尼是1种新型的μ型阿片受体激动剂，其特点是转运速率快、半衰期短，在血浆和组织中可直接经由非特异性酯水解酶水解，长时间用药而无蓄积作用，代谢不受肝肾功能影响[6]。国内有研究表明[7]，小剂量瑞芬太尼硬膜外麻醉时静脉注入，若用量和速度适宜，能防治术中的牵拉反应以及镇痛，使患者血流动力学稳定，改善患者的循环功能，调节呼吸通畅，从而达到理想的效果。而这一特性则使得该药能在术中通过调节滴注速度满足手术的深度镇静的需要，且不影响呼吸功能。它的强效镇痛镇静作用则可阻断交感神经和伤害性躯体刺激，使麻醉过程趋于平稳[8]。而瑞芬太尼的不良反应则有短暂的呼吸抑制、恶心呕吐，且临床症状往往与剂量呈现正相关[9]。所以在滴注时的剂量和速度对患者有着较大的影响，选择合适的剂量和速度则相当重要。剂量过大则会导致呼吸的抑制，剂量过小则镇痛镇静效果不明显。因此，探讨硬膜外麻醉时辅助应用瑞芬太尼的剂量则至关重要。

本研究结果显示，实验组和对照组相比，实验组患者术中血压波动小、术中平均动脉压趋于稳定，心率维持平稳，苏醒时间较对照组早，而收缩压和血氧饱和度、手术时间和术中出血量上各组之间无明显差异性。实验组内比较，相比于麻醉前，3组麻醉诱导后MAP较麻醉前均下降；A2、A3组切皮时较诱导后均有较为显著升高；A3组切皮后10 min较 A1、A2组有下降；术毕3组MAP均较平稳；麻醉诱导后3组心率均有下降，A2组诱导后至切皮时心率逐渐回升至平稳，较其他两组较为平稳。A2组OAA/S评分较其他两组差异显著。

综上所述，乳腺癌硬膜外麻醉在同等状况下麻醉时辅助应用瑞芬太尼能够有效提高镇痛效果、提高手术的安全性和稳定性。对于硬膜外麻醉使用瑞芬太尼剂量上，国内外的研究数据各有差异。国内的一些研究表明辅助瑞芬太尼的浓度越低、辅助泵入剂量越小，在接近0.03 μg·kg-1·min-1对于硬膜外麻醉的效果越明显。本实验研究显示静脉辅助瑞芬太尼在一定低浓度剂量以下并不能有效的辅助麻醉，而以0.05 μg·kg-1·min-1的中等剂量辅助泵入，则能最大程度上发挥有效性，效果明确、安全，此剂量和方法无明显的呼吸和循环抑制，术后清醒早且无明显的不良反应，值得在乳腺癌硬膜外麻醉手术中应用推广。

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[4] 移小峰，嵇富海.不同麻醉方式对乳腺癌改良根治术患者的影响〔J〕.中国老年学杂志，2013，33(11)：2548-2549.

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[6] Groeben H，Schafer R，Pavlakovic G，et al.Lung function under high segmental thoracic epidural anesthesia with ropivacaine in patients will severe obstructive pulmonary disease undergoing breast surgery〔J〕.Anesthesiology，2009，96(3)：536-541.

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